O comparaţie prospectivă-retrospectivă între scorul biomecanic iniţial şi cel final pentru coroanele unidentare pe implanturile inserate prin sinus-lift închis

Rezumat

Cuvinte cheie: sudiu prospectiv-retrospectiv, coroană unidentară implanto-portată, sinus-lift închis, (pe cale alveolară) fatori de risc biomecanici Renouard-Rangert, scor biomecanic iniţial, scor biomecanic final.

Scopul articolului este să stabilească valoarea prognostică a scorului biomecanic iniţial pentru coroa-nele unidentare pe implanturile inserate prin sinus-lift închis.

Materiale şi metode: între martie 20014 şi decembrie 2018 am inserat în zonele subsinusale folosind tehnica sinus-liftului închis 53 de implanturi care au fost încărcate după opt până la zece luni cu coroane unidentare. (solo) Înaintea fiecărei implantări am calculat scorul biomecanic iniţial pe care l-am comparat cu cel final. (calcu-lat după inserarea coroanei)

Rezultate: scorul biomecanic iniţial a corespuns cu cel final la 87%  din cazuri neluând  în calcul deviaţiile de până la 1,5 puncte.

Discuţii:  procentul de concordanţă de numai 87% se datoreşte: (1) deviaţiei de la planul de tratament iniţial folosind implanturi de altă lungime şi de alt diame-tru; (2) încărcării ocluzale excentrice a coroanelor; (3) diverselor înălţimi de os din zonele subsinusale; (4) diverselor tipuri de conexiuni între bonturi şi coroa-ne,  (5) diverselor înălţimi de spaţiu ocluzal de la 4 la 11mm (!) şi (6) diverselor materiale din care au fost confecţionate suprafeţele ocluzale.

Concluzii: calcu-larea unui scor biomecanic iniţial pare să fie o metodă acceptabilă pentru stabi-lirea unui prognostic biomecanic pentru coroanele unidentare pe implanturile in-serate prin sinus-lift închis.

Introducere

Extracţia dentară este intotdeauna urmată de o pierdere tridimensională de os.  În zona maxilară subsinusală ce suportă sarcini ocluzale mari acest fenomen   asociat cu pneumatizarea sinusului şi cu defecte periodontale conduce la o ofertă de os redusă ce împiedică implantarea fără proceduri suplimentare.1,4,5,6,7,8,9. “Abordul alveolar” este un termmen generic care include tehnici diverse de  sinus-lift care folosesc osteotoame, (tehnica osteotomului) însuşi  implantul,  instrumente piezochirurgicale, ultrasonice sau rotative9. După caz, spaţiul creat poate fi umplut cu os autolog, cu os heterolog, cu os artificial, cu un amestec din aceste substanţe sau poate fi lăsat neatins pentru a permite diverse grade spontane  de osteoinducţie sau osteoconducţie. Este o procedură deja clasică ca-re a fost demonstrată ca fiind eficientă, puţin invazivă şi asociată cu o morbidi-tate redusă. Toate aceste tehnici au in comun  modificarea controlată şi ridicarea podelei sinusului maxilar fomată din os cortical şi membrana lui Schneider. Când se foloseşe tehnica osteotomului podeaua sinsului este fracturată controlat cu un set de osteotoame şi apoi ridicată cu cel mult patru milimetri, făcand posi-bilă inserarea de implanturi şurub. Pentru implanturile nou inserate sunt nece-sare o stabilitate imediată într-un  os autolog de cel puţin patru milimatri. Acest studiu poate fi definit ca prospectiv-retrospectiv pentru că toate datele folosite au fost culese pentru un studiu ipotetic viitor, dar subiectul studiului şi evaluarea datelor a fost facută numai după ce sau acumulat toate datele.

Scop

Scopul articolului este să stabilească valoarea prognostică a scorului biomecanic iniţial pentru coroanele unidentare pe implanturile inserate prin sinus-lift închis.  Pentru o mai bună înţelegere vom recapitula două concepte:

  1. Factorii de risc biomecanici Renouard-Rangert sunt o modalitate de abord analitic pentru analiza datelor clinice cu scopul de a obţine rezultate tera-peutice  previzibile pentru o suprastructură implantoportată. (vezi fig.1) Sunt exprimaţi prin numere şi pot fi folosiţi pentru a calcula un scor bio-mecanic iniţial sau unul final.
  2. Scorul biomecanic Renouard-Rangert10 este suma algebrică finală  a valo-rilor repartizate fiecărui factor de risc şi descrie o situaţie clinică iniţială, finală sau final-ipotetică. Scorul este impărţit în trei suprafeţe şi imită un stop dintr-o intersecţie. (vezi fig. 2)
Fig.1: factorii de risc biomecanici. Cele patru paragrafe din dreapta jos reprezintă “semnalele de alarmă” care pot fi trimise de o reabilitare implanto-portată după o perioadă anume de încărcare ocluzală. Atunci când unul sau mai multe semnale apar, scorul biomecanic se înrăutăteşte, deci alunecă înspre roşu, spre dreapra. (vezi şi fig.2)
Fig. 2: tabelul care sintetizează scorul biomecanic Renouard-Rangert seamănă cu un stop dintr-o intersecţie.

Cazuri clinice semnificative

Primul caz explică de ce scorul biomecanic final s-a distanţat  de cel iniţial în cadrul marjei acceptate de 1.5 puncte.

OPG filtru
Fig. 3. Extras din radiografia panoramică înainte de implantare. Oferta verticală de os a fost 7mm.
IMG_6322
Fig. 4: vedere ocluzală preoperatorie în zona14-16. Oferta de spaţiu intraoral mesiodistal a fost de 6 mm.
Fig. 5: scorul biomecanic iniţial a fost 0.
Fig. 6: radiografie periapicală imediat post-implantare în regiunea 15. Implantul cu diametru de 3,7mm şi lungimea de 14mm a fost inserat folosind tehnica osteotomului. Podeaua sinusală a fost ridicată cu 4mm. Spaţiul creat a fost umplut cu Cerabone®.(vezi săgeata galbenă)
IMG_6338
Fig. 7: vedere ocluzală în regiunea 14-16 imediat după cimentarea coroanei pe un bont protetic drept.
IMG_0128
Fig. 8: vedere vestibulară în regiunea 14-16 imediat după cimentarea coroanei.
IMG_0135
Fig. 9: scorul biomecanic final a fost 0.5. A alunecat nesemnificativ sre dreapta, deci cu 0,5 puncte spre roşu numai pentru că iniţial am programat un implant cu un diametru mai mare.

Al doilea caz explică de ce scorul biomecanis final s-a distanţat de cel iniţial în afara marjei acceptate de 1.5 puncte.

Fig. 10: extras din radiografia panoramică înaintea unei implantări imediate. Oferta verticală de os a fost de 5mm. (vezi săgeata galbenă)
Picture 007
Fig. 11: scorul biomecanic iniţial a fost 1.
Fig. 12: radiografie periapicală în regiunea 16 imediat după inserarea unui implant cu diametru de 5,1mm şi lungimea de 12mm folosind tehnica osteotomului. Podeaua sinusului a fost ridicată cu 4mm. Spaţiul creat a fost umplut cu Cerabone®.(vezi săgeţile galbene) Este evident că in absenţa unui ghid chirugical implantul a fost inserat mult prea distal.

 

13: vedere palatinală a modelului de lucru cu coroana în pozţtie corectă. Este evident că implantul este poziţonat excentric, distal faţă de mijllocul coroanei.
Fig. 14: radiografie periapicalä dupa 2 ani de încärcare ocluzalä. Observaţi rezorbţia osoasä care depäşeşte a doua spiră a implantului. (vezi săgeata galbenă) Acest semnal evident de alarmă a fost ignorat şi implantul a fost pierdut după alte 2 luni de încărcare ocluzală. Pentru a reface punctul de contact cu al doilea premolar coroana a trebuit sä fie modelată excentric faţă de axul lung al implantului. (vezi săgeata roşie)
Fig. 15: scorul biomecanic calculat după 2 ani de încărcare ocluzalä excentrică a alunecat dramatic „în roşu”.
139_3962
Fig. 16: radiografie periapicală la 2 ani după retratament. A fost inserat un nou implant mezial faţă de cel vechi utilizând un ghid chirurgical. De data aceasta implantul este plasat în centrul coroanei. (vezi săgeta verde) Implantul nou are o suprafaţă poroasă, bioactivă şi este mult mai puţin dependent de osul neoformat.
Fig. 17: vedere ocluzală dupa 2 ani de încărcare ocluzală.  Coroana este fabricată din polimer de sticlă Bella Glasss polimerizat sub căldura / presiune şi este lipsită de schelet metalic. Deşi a fost polimerizată direct pe un bont protetic pentru suprastructuri cimentate poate fi uşor deşurubată după ce se îndepartează stratul de compozit care acoperă şurubul bontului protetic.,2,3. (vezi săgeata verde)
Fig. 18: scorul biomecanic final al coroanei noi „a alunecat spre stânga, spre verde”.

Al treilea caz demonstreză o concordanţă între scorul biomecanic iniţial şi cel final.

Fig. 19: vedere ocluzală înainte de implantare în zona 14-16. spaţiul intrabucal mezio-distal este de numai 4mm.
Fig. 20: secţiunile tomografice relevante arată o oferta medie verticală de os de 6mm. (vezi cifrele galbene)
Fig. 21: radiografie periapicală postimplantare în zona 15. Nu s-a folosit material de augumentare.
Fig. 22: atât scorul biomecanic iniţial cât şi cel final au fost 0.

Fig. 23: vedere vestibulară imediat după cimentarea temporară. „Semipapilele” nu s-au regenerat încă.
Fig. 24: vedere vestibulară imediat după cimentarea temporară. Suprafeţele întinse de contact interproximal reduc semnificativ riscul de slăbire a şurubului bontului protetic.
Fig 25: radiografie periapicală după 3 ani de încarcare ocluzală făcută cu ocazia cimentării definitive. Nu se decelează nici o rezorbţie osoasă periimplantară.
Fig. 26: vedere vestibulară după cimentarea definitivă. Regenerarea “semipapilelor” a atins aproximativ 50 %.

După trei ani de încărcare ocluzală scorul biomecanic a rămas neschimbat, “în verde”, fără nici un semnal de alarmă la orizont. (vezi fig. 22)

Materiale și metode

Între martie 2004 şi decembrie 2018 am inserat în zonele subsinusale, zone ce suportă presiuni masticatorii ridicate 53 de implanturi unidentare folosind tehnica sinus-liftului cu osteotom. Oferta minimă verticală de os a fost de 4mm. Podeaua sinusală a fost fracturată controlat şi membrana lui Schneider a fost ridicată cu până la 4mm. În numai zece cazuri a fost introdus material de augu-mentare (Cerabone®) prin alveolă. Toate implanturile au fost îngropate sub-mucozal timp de şase până la nouă luni. În timpul perioadei de osteointegrare şi în timpul descoperirii nu a fost pierdut nici un implant. Toate implanturile au fost încărcate la cel târziu o lună de la descoperire cu coroane solo (unidentare). 22 de coroane au fost cimentate şi 31 au fost înşurubate. 18 coroane au avut suprafeţe ocluzale din BelleGlass şi 35 suprafeţe ocluzale standard de ceramică pe metal. Un implant încărcat cu o coroană cimentată cu suprafaţă ocluzală de ceramică pe metal a fost pierdut după doi ani de încărcare ocluzală şi un al doilea impant încărcat tot cu o coroană cimentată cu suprafaţă ocluzală de ceramică pe metal a fost pierdut după patru ani de încărcare  ocluzală. În ambele cazuri implanturile au fost in poziţie terminală (free-end)  Ambele cazuri au fost retratate inserând alt implant mezial de cel explantat. Ambele coroane noi au avut suprafeţe ocluzale de BelleGlass şi au fost înşurubate. Pentru fiecare caz am deschis un fişier Power Point Presentation (PPT file) în care am introdus: (1) radiografii standardizate executate cu tehnica paralelă înainte de implantare, (2) după implantare, (3) după inserţia piesei protetice, (4) fotografii standardizate  intraorale înainte de implantare, (6) după inserţia piesei protetice, (7) fotografii standardizate intraorale ocluzale înainte de implantare, (8) şi după inserţia piesei protetice. Înainte de fiecare implantare am calculat scorul biomecanic iniţial şi l-am comparat cu cel final. (cu cel caculat imediat  dupa inserţia coroanei) O dife-renţă de până la 1,5 puncte a fost consirerată nesemnificativă.

Numărul de coroane1126  0  0  0  0  0  0  0  2  9 23  0
Zona (regiunea)         17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

Fig. 27. Distribuţia coroanelor unidentare în zonele maxilare laterale ce suportă presiuni ocluzale ridicate.

Rezultate

Scorul biomecanic iniţial a corespuns cu cel final la 87%  din cazuri neluând  în calcul deviaţiile de până la 1,5 puncte.

Discuții

Procentul de concordanţă de numai 87% se datoreşte: (1) deviaţiei de la planul de tratament iniţial folosind implanturi de altă lungime şi de alt diametru; (2) încărcării ocluzale excentrice a coroanelor; (3) diverselor înălţimi de os din zonele subsinusale; (4) diverselor tipuri de conexiuni între bonturi şi coroane,  (5) diverselor înălţimi de spaţiu ocluzal de la 4 la 11mm (!) şi (6) diverselor ma-teriale din care au fost confecţionate suprafeţele ocluzale

  Principala deficienţă a acestui studiu este că datorită  lipsei de colaborare a multor pacienţi nu am fost capabili sa monitorizăm modificarea scorului biome-canic la perioade standardizate de timp. (la 5 şi la 10 ani) Principalul merit este că stabileşte o valoare prognostică pozitivă pentru scorul biomecanic iniţial. (calculat înainte de începerea tratamentului) 

Concluzii

  1. Calcularea unui scor biomecanic iniţial pare să fie o metodă acceptabilă pentru stabilirea unui prognostic biomecanic pentru coroanele unidentare pe implanturile inserate prin sinus-lift închis.
  2. Tehnica osteotomului este indicată numai dacă scorul biomecanic iniţial este “în verde”.
  3. Un scor biomecanic iniţial va corespunde cu cel final numai dacă se res-pectă strict atât indicaţia cât şi protocolul de tratament:  o ofertă iniţală verticală de os de cel puţin 4mm care să asigure o stabilitate primară bună a implantului, folosirea unui ghid chirurgical, ridicarea corticalei osoase şi a membranei lui Schneider cu cel mult 4mm.
  4. Când podeaua sinuslui este ridicată cu până la 4 mm se pare că nu este necesar nici un material de augumentare.

Bibliografie

  1. Agabiti I., D. Botticelli D.: Transcrestal sinus floor elevation performed twice with collagen sponges and using a sonic instrument – Journal of Oral Science Rehabilitation, vol. 2, no. 1, 2016; 40–47.
  2. Baston R.: Erste Ergebnisse nach dreijähriger Anwendung von implantatgetragenen verschraubten Vollkompositkronen(SIRAC) mit dem Impladent Implantatsystem – Kurzvortrag bei der Gemeinschaftsjahrestagung der DGZPW und der SSRD, Basel 2006.
  3. Baston R.: Verschraubte Vollkompositkronen mit dem Impladent Implantat-     system-Vortrag bei dem 13. Sommersymposium der MVZI, Dresden, 2006.
  4. Corrente G., Abundo R.: Immediate Post-Extraction Implants / Sinus Floor Elevation by Crestal Approach – RC Libri Milan, 2004; 217-289.
  5. Esposito M., Pellegrino G., Pistilli R., Felice P.: Rehabilitation of posterior atrophic edentulous jaws: prostheses supported by 5 mm short implants or by longer implants in augmented bone? One-year results from a pilot randomised clinical trial- European Journal of Oral Implantology, vol. 4, no. 1, 2011, 21–30.
  6. Nedir R, Nurdin N., Khoury P., Bischof P.: Short implants placed with or without grafting on atrophic sinuses: the 3-year results of a prospective randomized controlled study – Clinical Implant Dentistry and Related Research, vol. 18, no. 1, 2016, 10–18. 
  7. Perelli M., Abundo R,. Corrente G., Saccone C.: Kurze Implantate (5 und 7mm Lănge mit poröser Oberflăche im atrophiertem Oberkieferseitenzahngebiet –Implan-tologie – Die Zeitschrift für die Praxis – Quintessence Verlag 3/13; 269-277.
  8. Perelli M., Abundo R., Corrente G., Saccone C.: Short (5 and 7 mm long) porous implants in the posterior atrophic maxilla: a 5-year report of a prospective single-cohort study-European Journal of Oral Implantology, vol. 5, no. 3, 2012, 265–272.
  9. Perelli M., Abundo R,. Corrente G., Saccone C., Arduino P. G.: Sinus Floor E-levation with Modified Crestal Approach and Single Loaded Short Implants: A Case Report with 4 Years of Follow-Up – PubMed, Free PMC Article, 2017, 2.
  10. Renouard F., Rangert B.: Risk Factors in Implant Dentistry – Quintessence  Publi-shing Co, Inc. 1999; 39-64
  11. Weyer N., Endreß E.,: Wann können kurze Implantate inseriert werden, wann muss augmentiert werden? – Implantologie – Die Zeitschrift für die Praxis – Quintessence Verlag 3/13; 307-312.
  12. Thoma D. S., Zelter M., Husler J., Hammerle C. H. F., Jung R. E.: EAO supplement working group 4–EAO CC 2015 short implants versus sinus lifting with longer implants to restore the posterior maxilla: a systematic review-Cli-nical Oral Implants Research, vol. 26, no. 11, , 2015, 154–169. 
  13. Wolfart S., Gehrt M., Groß D.: Mangement prothetischer Komplikationen in der Implantatprothetik – Teil 1: festsitzende Restaurationen-Implantologie – Die Zeitschrift für die Praxis – Quintessence Verlag 4/11; 359-408.

Radu Baston(1), Cristina Ilea-Peltecu(2), Mihaela Gaspar(3)

(1)medic dentist, chirurg oro-maxilo-facial, Peltecu Medical SRL, Bucureşti; (2)medic dentist, Peltecu Medical SRL, Bucureşti; (3)medic dentist, Clinica de Zâmbete Confident, Bucureşti

Distribuiți acest articol:

Share on facebook
Share on whatsapp
Share on linkedin
Share on twitter
Share on email
Share on print

S-ar putea să vă intereseze și:

Lasă un răspuns