De la incidență la abordare terapeutică în fractura instrumentarului endodontic Partea 2

Rezumat

Incidența în literatură a fracturii instrumentarului endodontic este variabilă în funcție de: tipul de studiu realizat – in vitro sau in vivo -, raportare la numărul de dinți sau de canale radiculare, experiența clinicianului – endodont, rezident de endodonție, medic dentist generalist -, tipul de dinți luați în considerare – în special molari, instrumentarul utilizat – oțel sau nichel titan -, tipul de sistem rotativ, mijloacele de investigație imagistică – Rx, CBCT. Fractura instrumentarului endodontic este plurifactorială, fiind influențată de: geometria canalelor radiculare, experiența clinicianului, tehnica de instrumentare, configurația instrumentului, elemente de metalurgie a instrumentarului, dinamica instrumentului în canalul radicular, numărul de utilizări, numărul de cicluri de sterilizare. Prognosticul unei asemenea situații clinice este dependent de: diagnosticul inițial, momentul din cursul etapei de tratament în care a survenit fractura – precoce sau tardiv -, dimensiunile fragmentului, localizarea acestuia, gradul de curbură al canalului radicular, existența sau nu a vizibilității directe, posibilitatea de a crea un acces în linie dreaptă la instrumentul fracturat, caracteristicile morfologice ale rădăcinii respective, experiența și dotarea clinicianului. Posibilitățile de rezolvare a fracturii instrumentarului endodontic sunt reprezentate de: îndepărtarea fragmentului – soluția ideală – prin instrumentar și truse dedicate, inclusiv mijloace ultrasonice; bypass – poate periclita rezistența rădăcinii, favorizând fractura altor instrumente; instrumentarea și obturarea canalului radicular coronar de fragmentul fracturat – nerecomandabil; metode chirurgicale, în funcție de localizarea fragmentului fracturat. Îndepărtarea unui instrument fracturat reprezintă una dintre cele mai dificile abordări terapeutice, necesită o pregătire specifică a clinicianului, dotare materială și tehnici avansate, este consumatoare de timp și resurse și implică riscuri: fractura altor instrumente, formarea de praguri, perforații, fisuri sau fracturi radiculare prin slăbirea pereților parietali. Îndepărtarea cu suces a unui instrument fracturat depinde de selecția metodei optime raportată la cazul clinic respectiv, esențială fiind evaluarea corectă a raportului dintre beneficii și riscuri.

Cuvinte cheie: prognostic, acces, metoda microtubulară, metoda lasoului, anse ultrasonice.

Mijloace de rezolvare a situațiilor clinice reprezentate de fractura instrumentarului endodontic

Posibilitățile de rezolvare ale unei situații clinice caracterizate de existența unui instrument fracturat la nivelul sistemului endodontic pot implica mai multe abordări posibile:

• îndepărtarea fragmentului
  • reprezintă soluția ideală
  • necesită utilizarea unui instrumentar și a anumitor truse dedicate
  • implică asocierea mijloacelor ultrasonice, considerate practice indispensabile
  • există și încercări de a se utiliza mijloace de tip laser Nd:YAG, cu rezultate foarte variabile

• bypass
  • constă în depășirea obstacolului, “ocolindu-se” fragmentul metalic, prin instrumentarea canalului radicular astfel încât să permită trecerea pe lângă instrumentul fracturat, în vederea atingerii întregii lungimi de lucru
  • fragmentul fracturat rămâne la nivelul canalului radicular, fiind ulterior înglobat în cadrul obturației de canal
  • o asemenea atitudine terapeutică nu este lipsită de riscuri, putându-se periclita rezistența rădăcinii și chiar favoriza fractura altor instrumente

• instrumentarea și obturarea canalului radicular coronal de fragmentul fracturat
  • nerecomandabil
  • în această situație rămâne inevitabil neabordată terapeutic o porțiune a sistemului endodontic, ceea ce poate determina apariția sau întreținerea unei patologii periapicale

• metode chirurgicale, în funcție de localizarea fragmentului fracturat și patologia endodontică
  • funcție de geometria canalului radicular respectiv, poate constitui singura opțiune în situația existenței unui fragment de instrument fracturat în treimea apicală sau care depășește constricția apicală

În situația existenței unui instrument fracturat la nivelul sistemului endodontic prognosticul este dependent de o serie de factori:

• diagnosticul inițial
• momentul din cursul etapei de tratament în care a survenit fractura – precoce sau tardiv
• dimensiunile fragmentului
• localizarea acestuia
• gradul de curbură al canalului radicular
• existența sau nu a vizibilității directe
• posibilitatea de a crea un acces în linie dreaptă la instrumentul fracturat
• caracteristicile morfologice ale rădăcinii respective
• experiența și dotarea clinicianului.

Studiile statistice ce au luat în considerare situațiile existenței unor fragmente de instrumentar endodontic fracturat ce nu au putut fi îndepărtate sau “ocolite” prin bypass, cu tratamentul endodontic realizat doar până la nivelul acestora, au demonstrat următoarele aspecte:

• prognosticul este cu atât mai favorabil cu cât fractura a survenit mai tardiv în cursul tratamentului chemo-mecanic, deci cu cât etapa de tratament chemo-mecanic a fost mai avansată; o fractură ce survine încă de la debutul tratamentului blochează accesul la restul canalului radicular, la care nu mai poate fi realizată instrumentarea, debridarea, irigarea și evident obturația de canal;
• prognosticul este totodată mai favorabil în situația unui dinte vital, la care flora microbiană la nivel endodontic este absentă sau prezentă într-o măsură mult mai redusă decât în situația unui dinte devital;
• situațiile cu prognosticul cel mai rezervat sunt cele la care preexistă o parodontită apicală cronică.

Menținerea unui obstacol reprezentat de un fragment de instrument endodontic fracturat face adeseori imposibilă abordarea completă și corectă a întregului sistem endodontic, din punct de vedere al instrumentării, al realizării obturației de canal sau al ambelor etape de tratament. Accesul parțial sau complet blocat apical de acest obstacol permite implicit existența unui mediu care favorizează dezvoltarea florei microbiene și organizarea acesteia sub formă de biofilm. Se întrunesc astfel condițiile apariției sau persistenței și evoluției unei patologii periapicale, ceea ce complică reluarea tratamentului endodontic și diminuă posibilitățile de menținere în condiții funcționale a dintelui respectiv la nivelul aparatului dento-maxilar.

Este evident deci că principalul obiectiv, de a realiza un tratament endodontic pe toată lungimea de lucru, finalizat cu o obturație de canal tridimensională, care să permită sigilarea întregului sistem endodontic, este practic imposibil de îndeplinit dacă fragmentul fracturat împiedică un acces complet, pe toată lungimea de lucru.

Privită din această perspectivă, abordarea terapeutică endodontică ortogradă trebuie să urmărească îndepărtarea obstacolului și permeabilizarea întregului canal radicular. Menținerea fragmentului fracturat în condițiile realizării unui bypass reprezintă o soluție de compromis, la care se recurge în situația imposibilității îndepărtării în condiții de siguranță a acestuia. Nici această variantă nu este de altfel lipsită de riscuri, după cum există și autori care consideră că realizarea cu succes al unui bypass ar indica existența unor șanse considerabile de a reuși îndepărta fragmentului respectiv, ceea ce ar fi evident preferabil din toate punctele de vedere.

Îndepărtarea instrumentului endodontic fracturat constituie deci soluția optimă, în contextul situațiilor clinice la care se întrunesc următoarele condiții:

• acces direct, cât mai apropiat de cel în linie dreaptă, cu o lărgire suficientă a canalului radicular pentru a permite utilizarea instrumentarului necesar
• vizibilitate perfectă, necesitând iluminare și magnificare – oferite de microscopul operator
• utilizarea de instrumentar, truse și metode dedicate îndepărtării instrumentarului fracturat
• aplicarea de vibrații ultrasonice direct sau mediat la nivelul fragmentului, care să contribuie la dislocarea acestuia.

Toate aceste deziderate necesită o apreciere realistă a posibilităților concrete specifice cazului clinic respectiv, corelate cu dotarea și expertiza operatorului.

Situarea fragmentului la nivelul treimii apicale a canalului radicular, cu sau fără depășirea constricției apicale sau apical de curburi radiculare foarte accentuate face practic imposibilă aplicarea metodelor de îndepărtare a acestuia printr-un acces endodontic ortograd. În asemenea condiții singura abordare rămâne cea retrogradă, a chirurgiei endodontice, ale cărei indicații și șanse de reușită trebuie apreciate în funcție de o serie de elemente reprezentate de: nivelul la care este situat fragmentul, existența unei patologii periapicale, implantarea dintelui respectiv, posibilitațile de sigilare apicală și raportul beneficii / riscuri.

Îndepărtarea unui instrument fracturat la nivelul canalului radicular constituie una dintre cele mai dificile abordări terapeutice endodontice, datorită unei multitudini de factori:

• necesită o pregătire specifică a clinicianului
• implică o dotare materială și tehnici avansate
• este consumatoare de timp și resurse
• prezintă riscuri: fractura altor instrumente, formarea de praguri, perforații, fisuri sau fracturi radiculare prin slăbirea pereților parietali
• rata de succes este foarte variabilă, numeroasele studii realizate indicând valori cuprinse între 53% – 95% în funcție de:
  • localizarea, lungimea fragmentului și tipul de instrument fracturat
  • dintele și canalul radicular implicat
  • pregătirea și dotarea tehnică a clinicianului.

Majoritatea metodelor de îndepărtare a instrumentelor endodontice fracturate se bazează pe următoarele elemente:

• realizarea accesului direct
• obținerea spațiului necesar pătrunderii instrumentarului utilizat (crearea unei așa-numite “platforme”) prin lărgirea canalului radicular în sens corono – apical până la nivelul fragmentului fracturat
• aplicarea de vibrații ultrasonice asupra fragmentului fracturat prin plasarea unei anse în contact direct sau mediat prin intermediul unui alt instrument cu acesta
• utilizarea componentelor sistemelor specifice îndepărtării fragmentelor de instrumentar endodontic fracturat: Instrument Removal System (IRS – Clifford Ruddle), File Removal System Kit (Dentsply Sirona), Terauchi File Retrieval Kit (TFRK – Yoshi Terauchi), Masseran, Meitrac, Endo Rescue Kit (Komet), etc.

Fiecare dintre sistemele existente se bazează pe aplicarea uneia dintre metodele considerate consacrate – metoda microtubulară și cea a lasoului (sau buclei). Oricare dintre abordările caracteristice acestor metode pornește de la necesitatea lărgirii suficiente a segmentului canalului radicular respectiv situat coronar de fragmentul fracturat, în vederea obținerii unui spațiu (numit platformă) suficient introducerii elementelor componente ale truselor utilizate și respectiv anselor ultrasonice.

Sistemul microtubular se bazează pe utilizarea unui tub de diametru interior imediat superior celui al fragmentului de instrument fracturat, care va fi introdus în canalul radicular până la un nivel care depășește în sens apical extremitatea coronară a fragmentului, situându-se astfel concentric față de acesta. Spațiul necesar circumscrierii fragmentului fracturat de către microtub este creat prin lărgirea canalului radicular cu ajutorul unei freze de tip microtrepan, care realizează un șanț circular în jurul acestuia.

Prin tub se introduce apoi tija din trusă corespunzătoare diametrului tubului, care culisează în sens apical până la contactul cu fragmentul metalic respectiv. Prin împingerea în sens apical a tijei vârful ascuțit al acesteia va “forța” angularea fragmentului și blocarea acestuia în interiorul tubului.

Metoda lasoului sau a buclei se bazează pe existența unei truse ce are în componența sa un dispozitiv ce permite prinderea fragmentului metalic fracturat și extragerea sa cu ajutorul unei bucle din sârmă foarte subțire care se strange în jurul său.

Pentru a putea ajunge la nivelul fragmentului se procedează ca și la metoda microtubulară, realizându-se mai întâi o lărgire suficientă a canalului radicular și crearea unui șanț circular în jurul extremității coronare a fragmentului fracturat.

Se urmărește apoi introducerea buclei la nivelul șanțului circular creat circumferential fragmentului și strângerea acesteia în jurul său.

Fiecare metodă de îndepărtare a unui instrument endodontic fracturat se bazează și pe vibrații ultrasonice transmise fragmentului metalic prin utilizarea de anse ultrasonice dedicate acestui scop.

Realizate din aliaje diferite (oțel, nichel-titan, titanium-niobium) și într-o gamă largă de conicități și dimensiuni axiale, acestea se utilizează prin insinuarea vârfului, la nivelul curburii interne, între peretele parietal al canalului radicular și instrumentul fracturat, operatorul rotind ansa în sens antior.

X

Fig. 13. Anse ultrasonice dedicate dislocării instrumentelor endodontice fracturate

Uneori simpla vibrație ultrasonică este suficientă dislocării fragmentului, dar în majoritatea cazurilor este indispensabilă recurgerea la sistemele dedicate acestui scop.

Concluzii

Reluarea tratamentului endodontic necesită dotare și expertiză specifice.

În mod particular, înlăturarea instrumentelor fracturate la nivelul sistemului endodontic implică o abordare posibilă doar prin utilizarea unor instrumente și în special truse special concepute, prin aplicarea diferitelor metode: microtubulară, a buclei, etc.

Realizarea unei “platforme”, reprezentând lărgirea segmentului situat coronar de fragment, reprezintă o etapă intermediară, premergătoare utilizării sistemelor specifice. Această “preinstrumentare”este condiționată de o apreciere corectă a diametrului transversal radicular, în special în situația localizării fragmentului fracturat în treimile medie sau apicală.

Oricărei metode aplicate i se asociază utilizarea vibrațiilor ultrasonice, considerate indispensabile dislocării fragmentelor fracturate, aplicarea acestora realizându-se prin utilizarea unor anse dedicate.

Manoperele implicate necesită un câmp operator cât mai bine magnificat și iluminat, ceea ce impune utilizarea microscopului operator.

Îndepărtarea cu suces a unui instrument fracturat depinde de selecția metodei optime raportată la sutuația respectivă, esențială fiind evaluarea corectă a raportului dintre beneficii și riscuri și respectarea caracterului de unicitate pe care îl prezintă fiecare caz clinic.

Bibliografie

1. AAE White Paper on Treatment Standards, 2018;

2. Adl A, Shahravan A, Farshad M, Honar S. Success Rate and Time for Bypassing the Fractured Segments of Four NiTi Rotary Instruments. Iran Endod J, 2017; 12(3): 349-353.

3. Coelho MS, Rios MA, Bueno CEDS. Separation of Nickel-Titanium Rotary and Reciprocating Instruments: A Mini-Review of Clinical Studies. Open Dent J, 2018; 25; 12: 864-872.

4. Eaton JA, Clement DJ, Lloyd A, Marchesan MA. Micro-computed tomographic evaluation of the influence of root canal system landmarks on access outline forms and canal curvatures in mandibular molars. J Endod. 2015;41(11):1888-1891.

5. Fu M, Zhang Z, Hou B. Removal of broken files from root canals by using ultrasonic techniques combined with dental microscope: a retrospective analysis of treatment outcome. J Endod, 2011; 37(5): 619-622.

6. Gluskin AH, Peters CI, Ruddle CJ, Ralan MW. Retreatment of non-healing endodontic therapy and management of mishaps. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors. Ingle’s Endodontics, 6th ed. Delhi: CBS Publishers & Distributors, 2013; 1054-88.

7. Khasnis SA, Kar PP, Kamal A, Patil JD. Rotary science and its impact on instrument separation: A focused review. J Conserv Dent, 2018; (2): 116-124.

8. Lambrianidis T. Management of Fractured Endodontic Instruments. A Clinical Guide. Springer International Publishing, 2018.

9. Madarati AA, Hunter MJ, Dummer PM. Management of intracanal separated instruments. J Endod, 2013; 39(5): 569-581.

10. Rosen E, Azizi H, Friedlander C, Taschieri S, Tsesis I. Radiographic identification of separated instruments retained in the apical third of root canal-filled teeth. J Endod, 2014; 40(10): 1549-1552.

11. Ungerechts C, Bårdsen A, Fristad I. Instrument fracture in root canals – where, why, when and what? A study from a student clinic. Int Endod J. 2014; 47(2): 183-190.

12. Vouzara T, el Chares M, Lyroudia K. Separated Instrument in Endodontics: Frequency, Treatment and Prognosis. Balk J Dent Med, 2018; 123-132.

13. Terauchi Y. Separated File Removal. Dentistry Today, 2012; 5: 108-113.

14. Terauchi Y. Managing Iatrogenic Endodontic Events. In: Cohen’s. Pathways of the pulp, 11th ed. St. Louis, MO: CV Mosby, 2015: 722-755.

15. Yang Q, Shen Y, Huang D, Zhou X, Gao Y, Haapasalo M. Evaluation of Two Trephine Techniques for Removal of Fractured Rotary Nickel-titanium Instruments from Root Canals. J Endod, 2017; 43(1): 116-120.

16. http://helseultrasonic.com/procedure/removing-separated-files/

17. https://www.dentsplysirona.com/en- us/products/endodontics/retreatment.html/Endodontics/Retreatment-%26-Special- Cases/File-Removal-System/File-Removal-System/p/TUL-FRSYS/c/CAT-100001.html

18. https://btr-pen.com/en/

19. https://endocowboy.com/the-idea/

20. https://endo-rs.com/