Dizabilitatea copiilor ‒ factor de risc privind accesul la serviciile stomatologice

Rezumat

Dizabilitatea reprezintă o problemă complexă, medicală şi socială de nivel global, iar pentru o mai bună integrare în societate şi asigurarea accesului la serviciile sociale şi medico-sanitare, este necesară cunoaşterea detaliată a aspectelor sociale, medicale şi de drept a persoanelor cu dizabilităţi.

Obiectivul lucrări a constituit analiza datelor literaturii și prezentarea unei sinteze privind aspectele medico-sociale ale copiilor cu dizabilităţi.

Material și metode. Pentru realizarea obiectivului trasat a fost efectuată căutarea publicațiilor cu referire la aspectele medico-sociale ale copiilor cu dizabilităţi. Informația a fost sistematizată cu prezentarea principalelor aspecte ale stării medico-sociale a copiilor cu dizabilităţi.

Rezultate. în bibliografia finală au fost incluse 61 surse necesare pentru formularea ideilor textului dat. Analiza datelor literaturii relevă că dizabilitatea reprezintă o problemă medicală şi socială, iar copiii care suferă de deficiențe accentuate și severe au nevoie de îngrijire medicală de specialitate pe termen lung, iar în unele cazuri ‒ pe tot parcursul vieții. Ratificarea de către Republica Moldova a Convenţiei ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilităţi în anul 2010 a pus bazele unei reforme substanţiale în domeniul asigurării sociale a persoanelor cu dizabilităţi din țara noastră. Totodată, în prezent situaţia persoanelor cu dizabilităţi în ţara noastră rămâne a fi una problematică.

Concluzii: studiile efectuate în ultimele decenii au constatat numărul în creştere a persoanelor cu dizabilităţi și accesul limitat la serviciile publice de sănătate. Pentru majorarea accesului și îmbunătățirea calității asistenței medicale acordate persoanelor cu dizabilităţi, inclusiv a asistenței stomatologice sunt necesare eforturi comune atât a guvernării, cât și a societăţii în întregime

Cuvintele cheie: dizabilitate, deficienţă, nevoi speciale.

Introducere

Dizabilitatea reprezintă o problemă complexă, medicală şi socială de nivel global. Potrivit ultimilor estimări, persoanele cu dizabilități reprezintă 15% din populaţia mondială, circa două treimi provenind din ţările în curs de dezvoltare şi cu o economie în tranziţie. În Europa, numărul persoanelor cu dizabilități este în jur de 80 milioane (peste 15% din populația continentului). Dintre acestea, 15 milioane sunt copii cu vârste între 0 și 18 ani [1, 2]. În R. Moldova, numărul persoanelor cu dizabilităţi este de 184,8 mii, ceea ce reprezintă 5,2% din populaţia ţării, numărul copiilor cu dizabilităţi fiind de 14,7 mii sau 2% din numărul total al copiilor [3, 4].

Conform opiniei expuse de Barnes C., 2003, dizabilitatea este unul dintre mijloacele semnificative de diferenţiere socială în societatea modernă, marcat substanţial de influenţa unor ideologii. Modul în care o societate exclude anumite grupuri sau indivizi implică procese de încadrare in categorii, punându-se accentul pe apariţia şi identificarea unor incapacităţi, pe aspectele inferioare şi inacceptabile ale unei persoane [5].

În ultimele decenii s-a remarcat o schimbare importantă în ceea ce priveşte politicile publice privind persoanele cu dizabilităţi la nivel global [6]. Ratificarea de mai multe ţări a Convenţiei ONU privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilităţi a pus bazele unor reforme substanţiale în asigurarea socială a acestor persoane. Cu toate acestea, până în prezent, în mai multe ţări, iclusiv şi în RepublicaMoldova, situaţia persoanelor cu dizabilităţi rămâne incertă [7], deosebit de acute fiind problemele ce țin de starea lor de sănătate. Prin urmare, pentru o mai bună integrare în societate şi asigurarea accesului la serviciile sociale şi medico-sanitare, este necesară cunoaşterea detaliată a aspectelor sociale, medicale şi de drept a persoanelor cu dizabilităţi.

Obiectivul lucrări a constituit analiza datelor literaturii și prezentarea unei sinteze privind aspectele medico-sociale ale copiilor cu dizabilităţi.

Materiale și metode

Pentru realizarea obiectivului trasat, a fost efectuată căutarea publicațiilor științifice după cuvintele-cheie dizabilitate, deficienţă, handicap, nevoi speciale, persoane cu dizabilităţi. După examinarea titlurilor lucrărilor găsite, au fost selectate doar lucrările care, eventual, ar putea include relatări vizând aspectele medico-sociale ale copiilor cu dizabilităţi.Au fost selectate articole originale de cercetare, dat şi rapoartele UNICEF, Biroului Naţional de Statistică al Republicii Moldova, mai multor proiecte de implementare a Convenţiei ONU privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilităţi, de incluziune socială şi educaţională a copiilor cu dizabilităţi.Bibliografia lucrărilor selectate a fost, de asemenea, studiată, cu intenţia de a găsi alte articole relevante scopului propus. Rezultatele studiilor recente au avut prioritate față de ipotezele mai vechi. Rezultatele obținute în cadrul mai multor studii au avut prioritate față de studiile neconfirmate sau contradictorii. Concluziile revistelor de literatură existente au fost examinate critic. Din lista de publicaţii generată de motorul de căutare au fost excluse publicațiile care nu au fost accesibile pentru vizualizare.

Rezultate şi discuţii

În rezultatul prelucrării informației conform criteriilor căutării, au fost găsite 299 lucrări care abordează tematica medicală şi/sau socială a persoanelor cu dizabilităţi. După analiza titlurilor, 132 lucrări au fost calificate eventual relevante pentru tema review-ului dat, la necesitate, pentru a clarifica unele aspecte, a fost consultată literatura adițională. În rezultat, au fost selectate 127 publicații care sunt consacrate studiului aspectelor medico-sociale ale persoanelor cu dizabilităţi. Din numărul total de publicații selectate, sunt accesibile rezumatele a 111 lucrări, accesul la textul integral (full text) a fost posibil la 61 de surse. Astfel, în bibliografia finală au fost incluse 59 surse necesare pentru formularea ideilor textului dat. Informația a fost sistematizată cu prezentarea principalelor aspecte ale clasificării dizabilităţilor şi modelele de dizabilitate, frecvenţa dizabilităţilor, starea medico-socială a copiilor cu dizabilităţi la nivel mondial şi în Republica Moldova.

Evaluarea stării de sănătate a populației din anul 2012 a elucidat că „peste un miliard de persoane (sau aproximativ 15% din populația lumii) se confruntă cu o formă de dizabilitate, dintre care circa 200 de milioane se confruntă cu mari dificultăți în funcționare”. Aceste date depășesc semnificativ rezultatele estimărilor OMS din anii 1970, care sugerau o prevalență globală a dizabilităților de aproximativ 10%, iar în anii următori dizabilitatea va necesita o atenție și mai mare din partea societății, deoarece prevalența acesteia este în creștere continuă [1].

Rezultatele studiilor prevalenței copiilor cu dizabilități diferă semnificativ în funcție de definirea și instrumentele de evaluare a acestora. Studiul Povara Globală a Bolii a stabilit că numărul copiilor cu vârste cuprinse între 0 și 14 ani, care se confruntă cu „dizabilitate moderată sau gravă”, constituie 93 de milioane (5,1%), dintre care 13 milioane (0,7%) se confruntă cu deficiențe grave [1, 2]. În 2013 UNICEF a estimat numărul copiilor cu dizabilități sub 18 ani la 150 de milioane [8, 9]. În țările cu statut socio-economic scăzut și mediu prevalența copiilor cu dizabilități variază între 0,4% și 12,7%, rezultatele estimărilor fiind în funcție de instrumentele de evaluare utilizate [1, 10]. Un studiu al stării medico-sociale a populației, realizat în țările în curs de dezvoltare, a depistat dificultăți importante în procesul de identificare și descriere a dizabilității, determinate de particularitățile culturale și lipsa instrumentelor de evaluare specifice limbilor vorbite în țările vizate [11]. Astfel, variațiile considerabile ale prevalenței copiilor cu dizabilități în statele slab dezvoltate ar putea indica faptul că o mare parte dintre deficiențe nu sunt identificate sau persoanele interesate nu beneficiază de serviciile necesare [1].

Dizabilitatea are un caracter dinamic şi multidimensional [1, 5], iar pentru a dezvălui esența acesteia s-au propus trei modele conceptuale: medical, social și biopsihosocial. În conformitate cu conceptul modelului medical, dizabilitatea este o problemă individuală de sănătate care necesită tratament individual profesionist, iar dacă o persoană se confruntă cu o infirmitate mintală, aceasta este percepută ca o dificultate personală. Modelul medical este cunoscut ca „modelul tragediei personale”, considerându-se că dificultățile, prin care trec persoanele cu infirmități, sunt provocate de particularitățile lor individuale, iar scopul conduitei dizabilității este vindecarea sau adaptarea precum și schimbarea comportamentului pacientului [11].

Modelul social tratează dizabilitatea ca pe o relație inegală în cadrul unei societăți în care nevoilor persoanelor cu infirmități nu se acordă atenția necesară. Modelul biopsihosocial al dizabilității adoptat de OMS reunește modelul medical și cel social, și spre deosebire de acestea abordează infirmitatea ca rezultat al interacțiunii dintre factorii biologici, psihologici și sociali [1, 7, 11]. Astfel, conform definiției propuse de OMS “dizabilitatea este reprezentată de orice restricție sau lipsă (rezultată în urma unei infirmități) a capacității (abilității) de a îndeplini o activitate în maniera sau la nivelul considerate normale pentru o ființă umană” [1, 2, 8-12].

În țările Uniunii Europene, dizabilitatea este considerată o problemă a întregii societăți. Această abordare presupune pregătirea și adaptarea continuă în toate sferele vieții pentru incluziunea acestor persoane în viața socială [1, 5, 11]. Obiectivele de Dez­voltare ale Mileniului prevăd eliminarea tuturor barierelor care obstrucționează partici­parea activă a persoanelor cu dizabilităţi la viața socială, accesul la educaţie [11] și la asistență medicală de calitate.

Pentru aprecierea obiectivă a severității dizabilității este necesară aplicarea complexă a criteriilor medicale, psihologice și sociale în mod diferenţiat şi adaptat la particularităţile de vârstă ale copiilor vizați. Copiii sunt încadrați în grade de dizabilitate în funcție de intensitatea deficienței şi gradul de corelare cu funcţionarea psihosocială corespunzătoare vârstei. Aprecierea severității dizabilității se va efectua în conformitate cu Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Dizabilităţilor şi Sănătăţii, pentru copil şi adolescent (CIF-CA, 2007) [13], întrucât clasificarea CIF din 2001 nu a reuşit să acopere în întregime necesităţile de evaluare a funcţionalităţii şi dizabilităţii copilului şi adolescentului [14, 15]. Principalele categorii de deficiențe sunt: senzoriale (vizuale şi auditive), neuromotorii, mintale, de limbaj, asociate și tulburări comportamentale. Pe baza rezultatului evaluării stării de sănătate, dacă vor fi stabilite deficiențe, va fi evaluată severitatea dizabilității: severă, accentuată, medie sau ușoară (Tabelul 1) [16].

Tabelul 1. Gradele de dizabilitate [16]

Gavriliță L., 2011 Sochirca L., 2013 şi Dilion M., 2014, au menționat că în țara noastră stabilirea gradului de severitate al dizabilității la copii se face în baza modelului medical și nu încurajează incluziunea socială a copiilor cu dizabilităţi. Probleme există și la capitolul evaluarea stării de sănătate a copilului (determinarea deficiențelor permanente). Aceasta nu este realizată în volum deplin din lipsa unui instrumentar standardizat de evaluare. În prezent, noţiunea de dizabilitate este clasificată în următoarele tipologii: fizic, vizual, auditiv, surdocecitate, somatic, mintal, psihic, HIV/SIDA, asociat şi boli rare. Realitatea socială însă, impune o regândire a noţiunii de dizabilitate în următoarele tipologii: fizice (vizual, auditiv, surdocecitate, asociat, motor, etc), psihice, intelectuale şi multiple. Foarte dificilă este, în special, evaluarea copilului de vârstă fragedă sau a celui cu deficiențe mintale și tulburări de vorbire (de exemplu, retardul mintal frecvent este stabilit cu aproximație) [7, 17, 18].

Studiul efectuat de UNICEF în 2013 a stabilit că copiii din țările în curs de dezvoltare sunt expuși unor riscuri multiple, inclusiv: sărăcia, malnutriția, starea de sănătate precară și, nu în ultimul rând, mediul familial nestimulator care deseori creează obstacole importante pentru dezvoltarea lor cognitivă, motorie și socială [8-9]. De regulă, copiii cu un risc sporit de dizabilitate nu sunt alăptați sau nu primesc îngrijirile necesare. Concomitent cu creșterea severității întârzierii în dezvoltarea fiziologică crește proporția copiilor ale căror teste de risc de dizabilitate sunt pozitive [19-32]. Astfel, Grantham-McGregor S. și colab., 2007, au relatat că circa „200 milioane de copii cu vârste sub 5 ani nu reușesc să-și atingă potenţialul de dezvoltare cognitivă și socio-emoţională” [22].

UNICEF a testat peste 200 000 de copii cu vârste cuprinse între 2 și 9 ani din 20 de ţări (în 19 limbi) în scopul identificării riscului de dizabilitate. În urma studiilor efectuate s-a stabilit că în majoritatea ţărilor prevalența riscului de dizabilitate la copii variază între 14% și 35% [19]. Robson C., Evans P., 2005 și Robertson J, Hatton C., Emerson E., 2012, au menționat că studiile de acest tip nu asigură identificarea copiilor cu risc de dizabilitate asociată cu afecţiunile psihice și mintale [24-25]. Monitorizarea copiilor cu dizabilități în țările în curs de dezvoltare, efectuată în 2008 de Fondul Națiunilor Unite pentru Copii, a stabilit la subiecții cu risc de dizabilitate prevalența înaltă a următoarelor condiții favorizante: proveniența din familiile cu statut socio-economic scăzut sau social-vulnerabile, confruntarea zilnică cu manifestări de discriminare și restricţionare a accesului la serviciile sociale, inclusiv la educaţie din fragedă copilărie și asistență medicală; subnutriţia și oprirea în creștere, supunerea frecventă la pedepse fizice din partea părinţilor sau îngrijitorilor, comparativ cu copiii fără risc de dizabilitate [23].

Majoritatea studiilor au depistat o rată sporită de sărăcie și redusă de accesibilitate la educație a persoanelor cu dizabilități, comparativ cu cele sănătoase [23, 28-32]. Evaluarea statutului socio-economic în mediul familiar în 15 țări în curs de dezvoltare a arătat că cheltuielile familiilor, care îngrijesc de o persoană cu o dizabilitate accentuată sau severă, depășesc de 1,3 ori cheltuielile anuale ale persoanelor sănătoase [30]. Familiile, care au în componență membri cu dizabilități, dețin mai puține proprietăți, dispunând de condiții de trai precare [28-32]. Astfel, rezultatele studiilor efectuate în țările în curs de dezvoltare au confirmat supoziția că dizabilitatea aprofundează starea de sărăcie.

Conform datelor prezentate de Biroul Naţional de Statistică al R. Moldova, numărul total al persoanelor cu dizabilităţi este de 183 mii, ceea ce reprezintă 5,2% din populaţia totală a ţării, dintre care 14,7 mii sunt copii cu vârste cuprinse între 0 și 18 ani sau 2,1% din numărul total al copiilor [3-4]. În medie la 10 mii locuitori revin 519 persoane cu dizabilităţi, dintre care fiecare al şaptelea subiect se încadrează în categoria celor cu deficiențe severe. Rata dizabilităţii pentru mediul rural constituie 557 persoane la 10 mii locuitori, comparativ cu 461 la 10 mii locuitori din mediul urban [3]. Din numărul total al persoanelor cu dizabilităţi aflate la evidenţa organelor asigurării sociale de stat, la 71% cauzele deficiențelor au fost bolile somatice, 15% fiind cu dizabilitate din copilărie. „Cauzele predominante ale dizabilităţii primare sunt malformaţiile congenitale, deformaţiile şi anomaliile cromozomiale (24%), tulburările mintale şi de comportament (19,9%) şi bolile sistemului nervos (14,6%) [4].

În conformitate cu datele Biroului Naţional de Statistică al R. Moldova cele mai frecvente tipuri de dizabilități înregistrate sunt tulburările mintale și de comportament, inclusiv retardul mintal (21%), tulburările sistemului nervos, inclusiv paralizia cerebrală infantilă, malformaţiile congenitale și anomaliile cromozomiale (21%). Astfel, din numărul total al copiilor cu dizabilităţi, 5 649 (43%) prezintă una dintre aceste trei tipuri de tulburări. La 10 mii de copii cu vârsta 0-17 ani revin în medie 7 medici pediatri şi 46,5 paturi pentru copii. Anual sunt internaţi în instituţiile spitaliceşti circa 130 mii de copii sau fiecare al cincilea copil [4].

Îngrijirea persoanelor cu dizabilități este o provocare pentru toate statele lumii, inclusiv pentru țara noastră [33-35]. Ratificarea în 2010 de către R. Moldova a Convenţiei ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilităţi a pus bazele unei reforme radicale în asigurarea lor socială [36-37]. Totodată, situaţia persoanelor cu dizabilităţi în ţara noastră rămâne a fi una problematică, deosebit de acute fiind problemele ce țin de starea lor de sănătate [38-44]. Pentru o mai bună integrare în societate şi asigurarea accesului la serviciile sociale şi medico-sanitare, este necesară cunoaşterea detaliată a aspectelor sociale, medicale şi de drept ale persoanelor cu dizabilități și conjugarea eforturilor guvernării și societăţii pentru majorarea accesului și îmbunătățirea calității asistenței medico-sociale acordate persoanelor cu nevoi speciale [45-48].

Pe parcursul ultimilor ani Republica Moldova a realizat progrese semnificative în consolidarea obiectivelor strategice în domeniul dizabilităţii și în promovarea unor politici, programe și iniţiative coerente, care sunt în concordanţă cu standardele europene și internaţionale.În vederea ameliorării asistenței copiilor cu tulburări mintale şi de comportament în R. Moldova a fost elaborată Strategia Naţională de dezvoltare a serviciilor de sănătate mintală la nivel de comunitate şi integrarea acesteia în asistenţa medicală primară pentru anii 2013-2017, a cărei obiectiv principal este dezvoltarea şi extinderea la nivel de ambulatoriu a serviciilor medico-sociale pentru persoanele cu probleme mintale, pentru asigurarea reabilitării mai eficiente psihosociale şi incluziunii sociale pentru copii şi adulţi cu dereglări mintale, inclusiv familiile şi rudele lor. Aceste măsuri permit diagnosticarea timpurie a maladiilor şi intervenţia în caz de necesitate în scopul prevenirii apariţiei dizabilităţilor, inclusiv în rândul copiilor [49-50].

În pofida acestui fapt, în țara noastră copiii cu dizabilităţirămân una dintre cele mai vulnerabile și mai marginalizate categorii de populație. O mare parte dintre aceștea sunt excluși din societate și trăiesc în condiţii de sărăcie extremă și izolare, fără acces la serviciile care ar putea să-i ajute să-și învingă sau să-și compenseze dizabilităţile și să deprindă să-și poarte singuri de grijă și să devină cetăţeni utili în societate. În 2002, Comitetul Internaţional privind Drepturile Copilului și-a exprimat profunda îngrijorare în legătură cu creșterea numărului copiilor cu dizabilităţi din R. Moldova și sprijinul insuficient acordat familiilor în care cresc astfel de copii. Comitetul a remarcat și faptul că au fost depuse puţine eforturi în vederea integrării copiilor cu dizabilităţi în sistemul de învățământ general și în societate, inclusiv în activităţi culturale și recreative. Comitetul, şi-a exprimat îngrijorarea cu privire la terminologia utilizată în privinţa copiilor cu dizabilităţi, cum ar fi termenul de „invalid”, ceea ce poate duce la prejudicierea și stigmatizarea acestora și la efecte psihologice negative [38-44].

Conform unui studiu efectuat de Asociaţia Suedeză pentru Asistenţa Internaţională a Persoanelor cu Dizabilităţi cu privire la starea familiilor cu copii cu dizabilităţi din Chișinău, doar 25% dintre aceștia erau instruiţi de către un profesor școlar. Astfel, părinţii care au copii cu dizabilităţi trebuie să aleagă între a trimite copilul într-o instituţie rezidenţială, unde copilul va trăi separat de familie, comunitate și de copiii fără dizabilităţi, sau îngrijirea lui acasă, fără servicii de susţinere [43].

Copiii cu dizabilităţi fizice din R. Moldova și familiile lor se confruntă cu dificultăţi extreme atunci când încearcă să se deplaseze dintr-un spaţiu în altul. Majoritatea locaţiilor nu sunt dotate cu rampe speciale de acces. Drumurile și trotuarele nu sunt adaptate corespunzător, iar transportul public nu este accesibil persoanelor cu dizabilităţi. Aceste condiţii creează bariere pentru acces în instituţii publice, precum spitale, centre de sănătate sau școli. Principalul factor defavorizabil este însă atitudinea copiilor şi adulţilor fără dizabilităţi faţă de copiii cu nevoi speciale, care, de cele mai multe ori, este rezervată sau chiar negativă. Din această cauză copiii cu nevoi speciale au dificultăţi de integrare în şcolile generale. Conform datelor UNICEF, aproximativ 6 000 de copii cu dizabilităţi din R. Moldova nu au acces la educaţie. Şcolile nu sunt dotate adecvat necesităţilor acestor elevi şi nici societatea nu este pregătită pentru integrarea copiilor cu nevoi speciale [39, 42].

Persoanele cu dizabilităţi au devenit subiectul asistenţei sociale în R. Moldova odată cu apariţia serviciilor de suport, dezvoltate de instituţiile de stat şi organizaţiile neguvernamentale. Deși familiile, care îngrijesc copii cu dizabilităţi, primesc indemnizații lunare, acestea nu acoperă nevoile esenţiale, costurile asistenţei medicale sau alte servicii necesare. Cu regret, ţara noastră nu oferă sprijinul necesar familiilor cu astfel de copii. În cele mai multe cazuri copiii cu dizabilităţi nu au acces la educaţie, primind educaţia doar de la părinţi, sau sunt amplasați în instituții rezidențiale. Costul ridicat și lipsa echipamentului medical, a medicamentelor și alimentelor, insuficienţa serviciilor specializate, de asemenea pot constitui factori ce afectează calitatea vieţii multor copii cu dizabilităţi [41-44].

Există puţine informaţii privind numărul de copii cu dizabilităţi care locuiesc în familiile biologice și calitatea vieţii lor. Studiul Asociaţiei Suedeze pentru Asistența Internațională a Persoanelor cu Dizabilități a depistat că circa 50% din familiile chestionate au beneficiat de asistenţă din partea Direcţiei Municipale pentru Protecţia Drepturilor Copilului din Chișinău și doar 20% dintre ei au obţinut asistenţă de la Direcţia de Asistenţă Socială. Copiii cu dizabilităţi psihice sau comportamentale sunt necooperanți și anxioși și, în ciuda faptului că tratamentul sofisticat și de lungă durată ar putea avea efecte pozitive, există un număr redus de practicieni în R. Moldova care aplică aceste tehnici și pot diagnostica și trata copiii cu dizabilităţi. Lipsa de încredere a părinţilor în valoarea și succesul intervenţiilor ar putea crea bariere în aplicarea unui tratament adecvat [43].

Moștenirea sovietică, eforturile modeste ale statului de îngrijire a copiilor cu dizabilităţi și discriminarea socială au dus la o nereușită a incluziunii sociale și la lipsa promovării intereselor copiilor și persoanelor cu dizabilităţi din R. Moldova. Separarea de societate aprofundează diferenţele dintre copiii cu dizabilităţi și cei fără dizabilităţi și perpetuează percepţia potrivit căreia aceștia ar trebui educaţi și crescuţi separat. Respingerea și stigmatizarea afectează nu numai persoanele cu dizabilităţi, dar și membrii familiilor lor, frustraţi de modul în care sunt trataţi copiii lor în societate [38].

Obstacolele, separarea și discriminarea cu care se confruntă copiii cu dizabilităţi reprezintă încălcări ale Constituţiei Republicii Moldova și ale legislaţiei naţionale. Serviciile sociale și programele de protecţie ar trebui să susţină nevoile unice ale acestei categorii de copii și să elimine inegalităţile. Pentru reușita procesului de dezinstituţionalizare a copiilor cu dizabilităţi este necesară elaborarea unor programe și standarde de educaţie incluzivă pentru astfel de copiii şi de schimbări în atitudinile societăţii. Copiii fără dizabilităţi, profesorii, părinţii, reprezentanţii administraţiilor școlare și autorităţilor publice trebuie să-i trateze pe copiii cu dizabilităţi ca pe membri egali și cu drepturi depline ai comunităţii și să protejeze drepturile acestora, atunci când ele nu sunt respectate. Este necesar de a întreprinde pași similari pentru a extinde incluziunea persoanelor cu dizabilităţi în toate activităţile societăţii [34, 38-44].

Cu toate acestea, situaţia reală a persoanelor cu dizabilităţi este pe departe de a fi una favorabilă. Majoritatea persoanelor cu dizabilităţi înfruntă zilnic bariere sociale, medicale sau politice, fiind deseori discriminate. Fiecare a zecea persoană locuieşte într-o instituţie rezidenţială, fiind lezată de dreptul de a avea o familie. Atitudinea discriminatorie faţă de persoanele cu handicap este o consecinţă a politicilor devalorizante ale statului în domeniu. Fiind considerate bolnave şi neputincioase, aceste persoane, practic sunt excluse din sistemul educaţional, sunt lezate de dreptul de a fi angajate în câmpul muncii, şi în rezultat – sunt privite ca o povară pentru sistemul de protecţie socială [39]. În prezent situaţia persoanelor cu dizabilităţi în ţara noastră rămâne una problematică, fiind necesare eforturi comune atât din partea guvernării, cât și a societăţii în ansamblu în alocarea de resurse suficiente pentru sporirea accesului la asistență medicală și îmbunătățirea calității acesteia acordate persoanelor cu dizabilităţi [38-40].

Accesul la serviciile de educaţie şi de sănătate este considerat un drept fundamental al individului. În Strategia europeană 2010-2020 pentru persoanele cu dizabilități este reflectat un angajament reînnoit pentru o Europă fără bariere care se bazează pe implementarea efectivă a Convenţiei Organizaţiei Naţiunilor Unite privind drepturile persoanelor cu dizabilități. Pentru a promova incluziunea persoanelor cu dizabilități, au fost identificate opt domenii de acţiune comune între UE şi statele membre: accesibilitate, participare, egalitate, ocuparea forţei de muncă, educaţie şi formare profesională, protecţie socială și nu în ultimul rând – sănătate. Astfel, persoanele cu dizabilități trebuie să beneficieze, în condiţii de egalitate, de acces la serviciile medicale, inclusiv la asistența stomatologică. Pentru garantarea acestui principiu de egalitate, serviciile medicale trebuie să fie gratuite sau asigurate de stat, iar pentru cele care necesită plată preţurile trebuie să fie accesibile şi adaptate la nevoile specifice ale persoanelor cu dizabilități [48].

În țara noastră a fost adoptată Legea Nr. 88 din 29.05.2014 pentru modificarea şi completarea articolului 20 din Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII din 28 martie 1995, (Publicat: 20.06.2014 în Monitorul Oficial Nr. 160-166 art Nr: 355) care prevede asistenţa medicală stomatologică în volum deplin, acordată copiilor cu vârsta de până la 12 ani, cu excepţia protezării şi restaurării dentare [51]. Sărăcirea populaţie, în special a familiilor care îngrijesc de persoane cu dizabilități, a generat o serie de forme de excluziune socială de la serviciile de sănătate, în special de la asistența stomatologică. În prezent, inegalitatea socială şi polarizarea accesului la aceste servicii se manifestă şi prin diferenţele mari între populaţia urbană, cu acces rapid la servicii medicale şi cea rurală, cu probleme de accesare a serviciilor la nivel primar şi specializate. Accesarea serviciilor specializate presupune deplasarea către centre medicale specializate, ceea ce necesită timp și resurse financiare [52].

Nivelul socio-economic al familiei de origine influențează nivelul de cunoștințe şi atitudinile sanogene ale copilului. Într-un număr impunător de studii se relatează că la copiii din familiile cu statut socio-economic bun sau foarte bun starea de sănătate orală este la un nivel semnificativ mai înalt, comparativ cu copiii cu un statut socio-economic jos [52-57]. Astfel, studiile realizate de Ten Cate J., 2001, au elucidat existența unor corelații între calitatea scăzută a vieții şi un statut oral deficitar, asociat cel mai frecvent cu un acces limitat la serviciile stomatologice [57].

Pentru a obține date obiective, care ar reflecta accesul copiilor cu dizabilități la asistența stomatologică în R. Moldova, au fost intervievați 2315 de copii, părinții lor sau persoanele care-i îngrijesc. Majoritatea copiilor cu dizabilități proveneau din familii defavorizate, cu 2-6 copii și condiții de trai precare: 52,35 % dintre copiii – din familii social-vulnerabile, iar 42,33 % – din familii cu o stare materială nesatisfăcătoare [58-59].

Majoritatea copiilor intervievaţi (85,67%) au fost plasați în instituții rezidențiale. Cauzele instituționalizării copiilor au fost diverse. Pentru analiză au fost luate în calcul motivele de instituționalizare ale fiecărui copil. Astfel, 95,63% dintre copii au fost instituționalizați din cauza stării de sănătate a acestora și incapacitatea familiilor biologice de a-i îngriji. Dificultățile materiale şi condițiile nesatisfăcătoare de trai a fost unul din motivele de instituționalizare a 55,94% dintre cei cu dizabilități. Decăderea din drepturi părintești (cauzată de alcoolism cronic, maltratarea, neglijarea sau refuzului oficial al copiilor, modul asocial de viață ș.a.) a fost motivul plasării în instituții rezidențiale a 49,7% dintre copii [58].

Din numărul total de copii intervievaţi majoritatea (60,04%) au beneficiat cel puţin de o consultație stomatologică. Totodată, în scopul prevenirii afecţiunilor cavităţii orale la medicul stomatolog s-au adresat doar 7,8% din copii [59]. Ca rezultat al asistenței stomatologice necorespunzătoare acordată copiilor cu dizabilități, ponderea cazurilor de carie complicată a fost de 65,44%, iar a subiecților care necesitau asanarea cavității orale – 76,85%. Prevalența edentației a constituit 42,51%. Astfel, asistenţa stomatologică a copiilor cu dizabilități se reduce, de regulă, la rezolvarea cazurilor de urgență, iar tratamentul acestora se efectuează doar la adresare. Cazurile de carie complicată și chiar de carie simplă se rezolvă prin extracții dentare, ceea ce duce ulterior la diverse complicații: subdezvoltarea oaselor scheletului maxilo-facial, apariţia anomaliilor dento-maxilare. Afectarea prin carie dentară și complicațiile acesteia au avut un impact foarte grav (în 31,31% din cazuri) și grav (în 22,03% din cazuri) asupra calității vieții copiilor cu dizabilități. Principalele cauze ale degradării performanțelor zilnice ale copiilor cu dizabilități au fost durerile dentare (74,11%) și lipsa dinților (59,36%) [59].

Factorii majori, care au redus accesul copiilor cu dizabilități la asistență stomatologică, au fost: accesibilitatea fizică, „relaționali” și „emoționali”, financiari şi informaționali de accesibilitate.

1. Factorii de accesibilitate fizică, semnalați de 71,77% dintre copiii cu dizabilități motorii și de 71,51% dintre cei cu deficiențe vizuale (sau persoanele care-i îngrijesc) intervievați, au fost determinați de dificultățile de acces la clinica stomatologică, la fotoliul dentar și de realizare a manoperelor stomatologice. Accesul limitat la clinicile stomatologice a fost cauzat de dificultățile de deplasare ale copiilor cu deficiențe vizuale accentuate și severe sau aflați în scaune cu rotile către acestea și în incinta lor, către serviciile de radiografie și diagnostic complementar (lipsa lifturilor, posibilități limitate de manevră cu un scaun cu rotile ș.a.). Un alt factor, care limita accesul la servicii stomatologice, era imposibilitatea copiilor cu dizabilități de a părăsi scaunul cu rotile și de a se așeza în scaunul stomatologic, iar designul clasic al acestuia nu asigură postură securizată pacienților cu deficiențe motorii și echilibru incert. Unele manopere stomatologice au fost constrânse și de particularitățile anatomice și funcționale ale pacienților cu dizabilități: poziția corpului, limitarea mișcărilor, inclusiv a posibilității de deschidere a gurii, respirația orală, macroglosia, hipersalivarea, mișcările involuntare și convulsiile, dereglarea deglutiției, reflexul accentuat de vomă, incapacitatea de a elimina saliva din cavitatea orală, anomaliile dento-maxilare ș.a.
2. Factorii „relaționali” și „emoționali” de accesibilitate au fost depistați la 98,49% dintre persoanele cu dizabilității mintale, pentru care un simplu examen stomatologic provoca stare de stres sever, fapt care a sporit riscul anxietății pacientului sau chiar a comportamentului agresiv. Prin urmare, principalele probleme, care au redus accesul pacienților cu dizabilități intelectuale sau multiple la asistența stomatologică, au fost cauzate de particularitățile lor comportamentale, de reticența specialiștilor în acordarea asistenței stomatologice pacienților cu dizabilități din lipsa de pregătire a medicilor stomatologi și asistenților acestora pentru abordarea specifică a persoanelor cu nevoi speciale.
3. Factorii financiari de accesibilitate, estimați la 96,73% dintre respondenți, erau determinați, pe de o parte, de resursele financiare reduse sau, de cele mai multe ori, de sărăcia cu care se confruntă familiile copiilor cu dizabilități și incapacitatea acestora de a achita costurile tratamentelor dentare. Pe de altă parte, tratamentul stomatologic al pacienților cu dizabilități necesită de 2-5 ori mai mult timp decât al copiilor sănătoși, fiind necesare cel puțin două ședințe doar pentru a crea un climat de încredere între specialist și copiii cu tulburări mintale și de comportament sau autism, pentru a-i convinge să accepte tratamentul stomatologic. Pentru tratamentul persoanelor cu dizabilități sunt folosite și mai multe materiale stomatologice, sunt necesare surse suplimentare pentru asigurarea administrării sedării sau anesteziei generale. Cheltuielile suplimentare (timpul practicianului, cheltuieli medicale, inclusiv costurile materialelor dentare și a preparatelor farmaceutice), nu sunt luate în calcul la stabilirea prețului unei vizite la stomatolog în cadrul serviciilor medicale asigurate acordate populației. Drept urmare, sursele alocate de Compania Naţională de Asigurări în Medicină nu sunt suficiente pentru acoperirea cheltuielilor pentru acordarea asistenței de calitate, costurile tratamentelor fiind povara familiilor sau activităților de voluntariat a specialiștilor din țară în colaborare cu donatorii internaționali.
4. Factorii de accesibilitate la informații (informații cu mesaj educativ-sanitar și programe de educație pentru sănătate). În instituțiile rezidențiale copiii cu dizabilități beneficiază periodic de programe de educație pentru sănătate, deși acestea nu sunt realizate în mod permanent. O stare precară de sănătate orală și lipsa accesului la informații a fost constatată la majoritatea copiilor care se educau în cadrul familial, nefiind integrați în societate (98,49%). Părinții lor nu erau conștienți de starea sănătății orale a copiilor, neglijând igienizarea cavității orale și adresările cu scop preventiv la medicul stomatolog. Cauza neglijării sănătății orale a copiilor de către părinți sau persoanele care-i îngrijesc este severitatea maladiilor psihosomatice și necesitatea îngrijirilor permanente, problemele de sănătate orală trecând pe un plan secundar de preocupare, până la apariția complicațiilor afecțiunilor dento-parodontale. Astfel, motivul primei vizite la stomatolog a fost, de regulă, durerea acută, care se rezolva prin extracții dentare, majorând semnificativ stresul copilului și contribuind la formarea anxietății dentare severe. Un alt aspect al problemei era provocat de lipsa adaptării informației cu mesaj educativ-sanitar difuzate nevoilor speciale ale pacienților cu deficiențe de auz, vedere și cele asociate [60].

Analiza rezultatelor studiului argumentează necesitatea iniţierii şi realizării programelor de sănătate orală în instituţiile pentru copii cu aplicarea mijloacelor şi metodelor moderne de prevenire şi tratament al afecţiunilor cavităţii orale, asigurând reducerea prevalenţei şi incidenţei principalelor afecţiuni stomatologice.

Astfel, problema de optimizare a asistenţei stomatologice pentru copiii cu dizabilități, reprezintă una dintre cele mai importante sarcini ale stomatologiei pediatrice și necesită studiere și dezvoltare în continuare, indică la necesitatea realizării programelor de sănătate orală cu aplicarea mijloacelor şi metodelor moderne de prevenire şi tratament al afecţiunilor cavităţii orale, fapt care va contribui la reducerea prevalenţei şi incidenţei principalelor afecţiuni stomatologice [60].

Concluzii

Majoritatea surselor literare din țara noastră și de peste hotare susțin că dizabilitatea reprezintă o problemă medicală şi socială, iar copiii care suferă de deficiențe accentuate și severe au nevoie de îngrijire medicală de specialitate pe termen lung, iar în unele cazuri ‒ pe tot parcursul vieții. Ratificarea de către Republica Moldova a Convenţiei ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilităţi în anul 2010 a pus bazele unei reforme substanţiale în domeniul asigurării sociale a persoanelor cu dizabilităţi din țara noastră. Totodată, în prezent situaţia persoanelor cu dizabilităţi în ţara noastră rămâne a fi una problematică și sunt necesare eforturi comune atât a guvernării, cât și a societăţii în întregime pentru majorarea accesului și îmbunătățirea calității asistenței medicale acordate persoanelor cu dizabilităţi, inclusiv a asistenței stomatologice.

Bibliografie

1. Global Burden of Disease Study 2015 (GBD 2015) Disability-Adjusted Life Years and Healthy Life Expectancy, 1990-2015. http://hdx.healthdata.org/record/global-burden-disease-study-2015-gbd-2015-disability-adjusted-life-years-and-healthy-life (accesat 12.02.2019).
2. Raport Mondial Privind Dizabilitatea. Organizația Mondială a Sănătății. Ediție tipărită. București, 2012: 327 p.
3. Situaţia persoanelor cu dizabilităţi în R. Moldova. 30.11.2015. Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova. http://www.statistica.md/newsview.php?l=ro&idc=168&id=4976 (accesat 12.08.2019).
4. Situaţia copiilor în R. Moldova în anul 2015. 27.05.2016. Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova. http://www.statistica.md/newsview.php?l=ro&idc=168&id=5221 (accesat 12.08.2019).
5. Barnes C. Rehabilitation for Disabled People: a „sick” joke?., Scandinavian Journal of Research 2003: 5. http://digitalcommons.ilr.cornell.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1326&context =gladnetcollect
6. Mentorat educațional pentru formarea profesorilor din învățământul superior care lucrează cu persoane cu dizabilități. Curriculum. Proiectul Educaţie Universitară pentru Persoane cu Dizabilităţi. Bucureşti, 2013: 50 p. http://www.eupd.ro/wp-content/uploads /2011/09/curriculum.pdf
7. Gavriliță L. Reforma privind sistemul de protecție socială a persoanelor cu dizabilități pornind de la o nouă abordare și evaluare a dizabilității. Monitor social 2011; 12: 63 p. http://www.viitorul.org https://www.yumpu.com/ro/document/view/ 20795131/reforma-privind-sistemul-de-protectie-sociala-a-persoanelor-cu-/9
8. Stanciu M. Copiii cu dizabilităţi. UNICEF. Raport 2013: 72 p. http://www.unicef.ro/wp-content/uploads/Raport-Situatia-copiilor-cu-dizabilitati-din-Romania-2013.pdf
9. Reprezentanţa UNICEF. Copii la limita speranţei – o analiză focalizată asupra situaţiei copiilor vulnerabili, exclusi și discriminaţi în România. Vanemonde, Bucureşti, 2006: 199 p. https://www.unicef.org/romania/ro/SITAN_romana.pdf
10. Ocuparea persoanelor cu dizabilități. Psihologia angajatorilor cu privire la angajarea acestora. http://www.diz-abilitate.ro/images/elemente/ocuparea_persoanelorcu_dizabilitati._ psihologia_angajatorilor_cu_privire_la_angajarea_persoanelor_cu_dizabilit.pdf
11. Oancea R., Maanen C. Ghid de bune practici pentru o bună interacţiune cu persoanele cu dizabilităţi. Bucureşti, 2003: 27 p.
12. Dumitrescu D. Handicapul – între normalitate şi anormalitate. Pro-vita, București, 2011. http://provitabucuresti.ro/docs/bioetica/Handicapul.pdf.
13. International Classification of Functioning, Disability and Health, Children and Youth Version (ICF-CY). World Health Organization, Geneva, 2007.
14. International Classification of Functioning. Disability and Health (ICF). Geneva, World Health Organization, Geneva, 2001.
15. Clasificarea internatională a funcționării, dizabilității și sănătății (CIF) Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2004: 177 p. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42407/5/ 9241545429 _rum.pdf
16. Sochircă L., Luchian M., Moscovciuc A. Prin evaluarea complexă bazată pe CIF – spre incluziune socială. Analele Ştiinţifice ale USMF „N. Testemiţanu“ 2012; 2(13): 382-386.
17. Sochircă L. Determinarea dizabilităţii la nivel international. Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină 2013; 1(46): 79-84.
18. Dilion M. Monitoring of rights of persons with disabilities in Republic of Moldova. Association Motivatie of Mpldova, Chişinău, 2014: 38 p. http://drpi.research.yorku.ca/wp-content/uploads /2015/01/Moldova-Holistic-Report_Final_Jan2015.pdf
19. The state of the world’s children 2006: excluded and invisible. United Nations Children’s Fund., New York, 2005: 145 p. http://www.unicef.org/sowc/archive/ENGLISH/The%20 State %20of%20the%20World’s%20Children% 202006.pdf
20. Maulik P.K., Darmstadt G.L. Childhood disability in low- and middle-income countries: overview of screening, prevention, services, legislation, and epidemiology. Pediatrics 2007; 120 Suppl 1: 1-55. http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/120/ Supplement_1/S1
21. Hartley S., Newton C.R.J.C. Children with developmental disabilities in the majority of the world. Shevell M, ed. Neurodevelopmental disabilities: clinical and scientific foundations. Mac Keith Press, London, 2009: 70-84. http://www.researchgate.net/ publication 235784676_ Children_with_developmental_disabilities_in_the_ majority_of_ the_world
22. Grantham-McGregor S., Cheung Y., Cueto S. Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. Lancet 2007; 369: 60-70.
23. Monitoring child disability in developing countries: results from the multiple indicator cluster surveys. United Nations Children’s Fund, University of Wisconsin, New York, 2008: 84 p. http://www.childinfo.org/files/Monitoring_Child_Disability_in_Developing_Countries.pdf
24. Robson C., Evans P. Educating children with disabilities in developing countries: the role of data sets. University of Huddersfield, Huddersfield, 2005: 51 p. http://www.childinfo.org/files/childdisability_RobsonEvans2005.pdf
25. Robertson J., Hatton C., Emerson E. The identification of children with or at significant risk of intellectual disabilities in low and middle income countries: a review. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities 2012; 2 (25): 99-118. http://www.research.lancs.ac.uk/ portal/en/publications/-(6e35d03c-caa0-4943-bfd9-74b10b9af739).html
26. Hack M., Klein N.K., Taylor H.G. Long-term developmental outcomes of low birth weight infants. The Future of children. Center for the Future of Children, the David and Lucile Packard Foundation 1995; 5: 176-196.
27. Wang J. și alții. A ten year review of the iodine deficiency disorders program of the People’s Republic of China. Journal of Public Health Policy 1997; 18: 219-241.
28. Mitra S., Posarac A., Vick B. Disability and poverty in developing countries: a snapshot from the world health survey. Human Development Network Social Protection, forthcoming, Washington, 2011. http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDS ContentServer/WDSP /IB /2011/06/16/ 000386194_2011 0616042613/
29. Mete C. Economic implications of chronic illness and disease in Eastern Europe and the former Soviet Union. World Bank, Washington, 2008: 138 p. http://siteresources. worldbank.org/DISABILITY/ Resources/Regions/ECA/EconomicImplicationsMete.pdf
30. Filmer D. Disability, poverty and schooling in developing countries: results from 14 household surveys. The World Bank Economic Review 2008; 22: 141-163.
31. Trani J., Bakhshi P., Bellanca N. Disabilities through the Capability Approach lens: Implications for public policies. ALTER-European Journal of Disability Research 2011; 3 (5): 143-157. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S187506721 1000320
32. McConachie H. Participation of disabled children: how should it be characterised and measured? Disability and Rehabilitation 2006; 28: 1157-1164.
33. Țibuleac M. Persoanele cu dizabilităţi – o povară pentru societate? https://initiativa. wordpress.com/2009/01/05/persoanele-cu-dizabilitati-%E2%80%93-o-povara-pentru-societate
34. Creștem mari în R. Moldova. Studiul UNICEF. Chișinău, 2008: 48 p. http://www.unicef. org/moldova/GrowingUp_UNICEF_rom.pdf
35. Munteanu P. Sistemul de protecţie a drepturilor copiilor cu dizabilităţi. Experienţa Moldovei în bunele practici europene. UNICEF: Chişinău, 2015: 20 p.
36. Declaraţia universală a drepturilor omului. http://www.hotararicedo.ro/files/files /DECLARATIA%20 UNIVERSALA%20A%20DREPTURILOR%20OMULUI.pdf
37. Convenţia privind drepturile persoanelor cu dizabilităţi. Ghid pentru administraţia publică locală. Chişinău, 2013: 69 p. http://www.keystonemoldova.md/assets/documents /ro/ publications/Guide%20for%20 LPA%20representatives.pdf
38. Raport național privind implementarea convenției ONU privind drepturile copilului. Chișinău, 2015: 161 p. www.mmpsf.gov.md/sites/…/raport_conventia_onu_11.08.2015_fin.doc .
39. Numărul copiilor rămaşi fără îngrijire părintească. http://odoras.md/articole/top/numarul-copiilor-ramai-fara-ingrijire-parinteasca-este-in-cretere
40. Drepturile persoanelor cu deficiențe mintale sau intelectuale în Republica Moldova. Fondul PNUDPD, Chişinău, 2015: 82 p.
41. Asociația Keystone Human Services International Moldova, “Comunitate Incluzivă – Moldova – suport financiar în perioada crizei economice globale”. http://www.keystonemoldova.md/ro/ projects/bridge-funding-during-the-global-economic-crisis.php (accesat 6.07.2019)
42. UNICEF. Republica Moldova. Programul de Țară 2013-2017, Chișinău, 2012. http://www.unicef.org/ about/execboard/files/ Moldova-2013-2017-final_approved-English-14Sept2012.pdf (accesat 20.03.2019).
43. Asociația Keystone International Moldova, servicii de sprijin familial. http://www.keystonemoldova.md/en/what-wedo/family-support-services.php (accesat 20.03.2019).
44. Asociația Keystone International Moldova, case comunitare. http://www.keystonemoldova. md/en/what-we-do/ community-homes.php (accesat 20.03.2019).
45. Salloum M. M. Starea de bine la persoanele cu dizabilități. Napoca Star, Cluj-Napoca, 2011: 23-67. http://ru.scribd.com/doc/270119170/Carte-Mioara-Salloum
46. Tache G.O. Recuperare medicală, București, 2013, http://ru.scribd.com/doc/154912819/ Recuperare-medicala.
47. Cioloca S.I. Ameliorarea serviciilor educaționale din Romania din perspectiva educației incluzive. Rezumatul tezei de doctorat. Cluj-Napoca, 2012: 44 p. https://www.scribd.com/doc/ 272166699/Cioloca-Nicolae-Simona-Ionela-Ro
48. Strategia europeană 2010-2020 pentru persoanele cu handicap: un angajament reînnoit pentru o Europă fără bariere. Bruxelles, 2010: 14 p. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=COM:2010:0636:FIN:RO:PDF
49. Ordin Nr. 725/12709 din 1 octombrie 2002 privind criteriile pe baza carora se stabileste gradul de handicap pentru copii si se aplica masurile de protectie speciala a acestora. Nr. 12.709, Monitorul oficial nr. 781 din 28 octombrie 2002. lege5.ro/Gratuit/gm2tomrr/ordinul-nr-725-2002-privind-criteriile-pe-baza-carora-se-stabileste-gradul-de-handicap-pentru-copii-si-se-aplica-masurile-de-protectie-speciala-a-acestora.
50. Hotărîrea Nr. 1025 din 28.12.2012 cu privire la aprobarea Programului Naţional privind sănătatea mintală pentru anii 2012-2016. Publicat: 11.01.2013 în Monitorul Oficial Nr. 6-9, art Nr: 35 http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=346311
51. Legea Nr. 88 din 29.05.2014 pentru modificarea şi completarea articolului 20 din Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII din 28 martie 1995, Publicat: 20.06.2014 în Monitorul Oficial Nr. 160-166 art Nr: 355. http://lex.justice.md/md/353447/
52. Doboş. C. Dificultăţi de acces la serveciile publice de sănătate în România. Calitatea vieţii 2006; 1–2 (7): 7-24.
53. Cushing AM, Sheiham A, Maizels J. Developing socio-dental indicators: The social impact of dental disease, Community Dent Health 2006; 3: 3-17. 
54. Gherunpong S. Developing a socio-dental system of dental needs assessment in children. PhD Thesis. University College London, Department of Epidemiology; 2004.
55. Hennequin M, Moysan V, Jourdan D, Dorin M, Nicolas E. Inequalities in Oral Health for Children with Disabilities: A French National Survey in Special Schools, Chan A-W, ed. PLoS ONE 2008;3(6): 2564.
56. Kuper H, Monteath-van Dok A, Wing K, et al. The Impact of Disability on the Lives of Children; Cross-Sectional Data Including 8,900 Children with Disabilities and 898,834 Children without Disabilities across 30 Countries. Federici S, ed. PLoS ONE 2014; 9(9): 107300. doi:10.1371/journal.pone.0107300.
57. Ten Cate J. What dental diseases are we facing in the new millennium: some aspects of the research agenda.Caries Res 2001; 35 (suppl 1): 2-5.
58. Spinei A. Morbiditatea prin carie dentară și accesul la tratamentul stomatologic al copiilor cu dizabilități în Republica Moldova. Revista Romănă de Medicină Dentară2015; 3 (18): 170-198.
59. Spinei A. Prevalenţa cariei dentare la copiii cu dizabilităţi în Republica Moldova. Medicina Stomatologică2015; 3 (36): 39-49.
60. Spinei A., Spinei I., Bălteanu O. Prevalenţa impactului afecţiunilor cavităţii orale asupra performanţelor cotidiene ale copiilor cu dizabilităţi. Medicina Stomatologică2015; 3 (36): 50-56.
61. Spinei A. Caria dentară la copiii cu dizabilităţi. Print-Caro, Chişinău, 2016: 275 p.