Rezumat
Există multe contradicții referitoare la modul in care trebuie să abordeze medicul stomatolog tratamentul de urgență și celelalte tratamente survenite la nivelul cavității bucale la femei în primul triemstru de sarcină. Unii autori consideră că se pot efectua aceste tratamente fără nici un risc pentru embrion. Pe de altă parte, geneticienii atrag atenția că această perioadă este de maximă sensibilitate pentru embrion dacă este expus la factorii teratogeni ce pot provoca modificări ireversibile. De aici și importanța unei conduite de tratament stomatologic adecvat la pacientele aflate în primul trimestru de sarcină.
Cuvinte cheie: sarcină, embriogeneză, factori teratogeni, malformații, conduită de tratament
Introducere
Nașterea unui copil sănătos este dorința oricărui cuplu parental. Realizarea acestui lucru este posibilă numai printr-o bună gestionare a sarcinii atât în primul trimestru cât și de-a lungul întregii perioade de gestație.
Diagnosticul prenatal permite depistarea precoce a anomaliilor congenitale reprezentând un act medical complex, informativ în care geneticianul și obstetricianul au un rol esențial în evaluare, diagnostic și sfat genetic. Metodele de screening genetic practicate în perioada sarcinii, repartizate diferit în cele trei trimeste, pun în evidență cu precizie momentul în care au intervenit diferiți factori teratogeni.
Având în vedere că în timpul sarcinii pot apărea afecțiuni ce necesită tratament stomatologic de urgență, medicului stomatolog îi revin sarcina dar și responsabilitatea ca prin instituirea și realizarea planului de tratament să ia toate măsurile necesare pentru a nu modifica cursul normal al sarcinii.
Perioada embrionară (trimestrul I)
Primele trei luni de sarcină reprezintă perioada embrionară în care are loc diferențierea țesuturilor și organelor. In această fază apar foițele embrionare din care se vor dezvolta organele. In prima săptămână are loc segmentarea celulei ou reprezentând punctul de plecare pentru toate structurile ce urmează a se diferenția și dezvolta. In zigot există tot materialul genetic de la cei doi genitori transmis prin cele două celule gametice. După segmentarea zigotului are loc un proces de proliferare celulară în care apar primele două blastomere la circa 25 – 30 de ore, alte următoare 4 blastomere la 48 de ore apoi încă 8 blastomere la 72 de ore. [3]
Urmează stadiul de morulă caracterizat prin 12-14 blastomere. In timp ce se formează morula în primele trei zile, produsul de concepție avansează spre uter, stă aproximativ 72 de ore liber în cavitatea uterină, după care lichidul uterin străbate zona pellucidă și pătrunde în blastomerele morulei dislocându-le. Celulele așezate la periferia oului constituie trofoblastul care se diferențiază într-un strat profund, citotrofoblast și un strat periferic numit sincițiotrofoblast cu rol în nidație în primele etape ale placentației și în debutul circulației uteroplacentare. Astfel, apar primele două anexe embrionare: sacul vitelin și cavitatea amniotică primară. In săptămâna a doua (12-14) de dezvoltare începe procesul de gastrulație prin care celulele blastocistului migrează și se aranjează formând în final embrionul trilamelar cu cele trei pături germinative definitive: ectodermul, endodermul și mezodermul.
In interiorul butonului embrionar apare un spațiu ce separă amniosul de celulele embrionare propriuzise care ramân și formează discul embrionar.
Din celulele profunde ale discului embrionar se separă endodermul sub forma unor celule plate în timp ce în interiorul butonului embrionar apare un spațiu ce separă amniosul de celulele embrionare propriuzise din care se formează discul embrionar.
Prin îngroșarea endoblastului, între ectoblast și endoblast ia naștere a treia foiță numită mezodermică, foiță ce se va întinde în final în tot discul embrionar intercalat între ectoblast și endoblast ce vor ramâne lipite doar în două zone.
Discul embrionar tridermic, prin curbare, va da corpul viitorului făt. Prin diferențierea completă, foițele embrionare vor da naștere, în procesul de embriogeneză, între săptămâna a patra și a cincea la diferitele organe și țesuturi ce vor alcătui organismul.
Din ectoderm derivă: sistemul nervos, aparatul senzorial, ochii, urechile, glandele endocrine, epidermul și anexele, smalțul dentar, membrana conjunctivă a ochiului cu glandele lacrimale și cristalinul.
Dim mezoderm derivă: sistemul osteo-articular, sistemul muscular, circulator, aparatul genito-urinar, glandele cortico-suprarenale, gonadele fără celule sexuale, căile genitale, țesutul conjuncitv al dermului și hipodermului, vasele sanguine, sângele și țesutul hematogen, stroma conjunctivă a diverselor organe.
Din endoderm derivă: aparatul digestiv și respirator, epiteliul urechii medii, epiteliul vezicii urinare, epiteliul uretrei feminine, epiteliul uretrei prostatice, epiteliul părții inferioare a vaginului, celulele sexuale.[5]
Factorii teratogeni
Primele două saptămâni după concepție sunt, în general, puțin nocive pentru embrion care prezintă o rezistență crescută la agenții teratogeni, posibilitățile de reparație fiind foarte mari. Embrionul este foarte sensibil la efectul teratogen între săptămâna a treia și a zecea după concepție. De cele mai multe ori, diagnosticul de sarcină se pune dincolo de această perioadă fiind astfel obligatoriu ca medicul stomatolog să discute cu pacienta despre potențialul teratogen al medicației prescrise în această perioadă fertilă.[7]
Factorii teratogeni sunt grupați în trei mari clase: factori genetici, factori ecologici și interacțiunea dintre predispoziția genetică și acțiunea factorilor externi.
I – Factori genetici:
a) accidente în geneza gameților genitorilor;
b) constituția genetică a embrionului;
c) modificări în aparatul genetic al produsului de concepție apărute în fazele timpurii ale embriogenezei.[1]
II – Factori ecologici:
1. Factori fizici:
a) radiațiile
- radiațiile ionizante
- radiațiile electromagnetice
- radiațiile fotonice (X și Y)
Iradierea poate fi externă și internă. Externă prin expunerea parțială sau totală a organismului la radiația exterioară, internă prin pătrunderea în organism a radiațiilor prin inhalare, ingestie sau administrare parenterală (în scop diagnostic sau terapeutic). Dozele mai mari de 200 de razi (radoni) sunt nocive în perioada embrionară.
b) energia termică:
- stările febrile (hipertermia și hipoxia)
- expunerea prelungită la temperaturi ridicate ale mediului.
c) factori mecanici:
- luxația congenitală de șold;
- echinovarusul
- artrogripoza [4]
2. Factori chimici și medicamentoși:
- creșterea poluării chimice a mediului ( dioxină, intoxicații cu doze mari de plumb, etc.)
- medicamente terapeutice: citotoxicele (aminopterina, metotrexat, antagoniști ai acidului folic).
- hormonii: estrogenii în doze mari, androgenii administrați la începutul sarcinii, progesteronul, contraceptive estroprogestative.
- anticoagulantele și anitivitaminele K
- antibioticele. La femeia gestantă trebuie evitate (tetraciclina, streptomicina, kanamicina și gentamicina)
- antiinflamatorii (indometacin).
- anticonvulsivantele (oxazolidina, hidantoina, fenitoina, fenobarbital).
- compuși sintetici de vitamina A (izotretinoilul, etretinatul)
- inhibitori de ciclooxigenază (aspirina și ibuprofen)
- substanțe halucinogene (cocaină, opium, marijuana, LSD, canabis)
- alcoolul și tutunul și cafeaua [2]
3. Factori biologici
agenți infecțioși:
- virusuri (rubeola, herpes, zona zoster)
- bacterii (lues, microplasme)
- paraziți (toxoplasmoză)
4. Factori materni
- vârsta mamei
- starea fiziologică a mamei
Fișa medicală
Medicul stomatolog trebuie, în mod obligatoriu, să întocmească fișa medicală (act de importanță medico-legală) chiar daca pacienta solicită numai rezolvarea tratamentului de urgență (abces, parodontită apicală acută, pulpită, etc.
Fișa medicală trebuie să cuprindă:
- datele personale
- vârsta mamei
- locul de muncă (mediu toxic dacă există)
- stadiul și felul sarcinii (naturală sau prin implantare)
- luarea în evidență de către medicul obstetrician
- efectuarea bitestului (măsurarea ecografică a translucenței nucale și determinarea proteinei plasmatice A)
- prezența unei viroze sau a unui alt proces infecțios în această perioadă precum și tratamentul curativ, dacă a fost cazul.
- prezența altor factori teratogeni: fumatul, consumul de alcool sau de cafea
- folosirea în prezent sau în trecut a drogurilor
- prezența unei afecțiuni cronice care necesită tratament medicamentos
In fișă vor mai fi consemnate:
- toate tratamentele efectuate de către medicul stomatolog și medicația prescrisă
- anestezia administrată în caz de necesitate (fără adrenalină și în doze mici)
- prescrierea de antibiotice (numai dacă situația o impune)
De evitat indicația pentru radiografii.
In primul trimestru de sarcină, se recomandă temporizarea tratamentelor care nu prezintă urgență.
Fișa medicală completată corect, cu acordul informat al pacientei, reprezintă actul doveditor al medicului stomatolog că nu este implicat în nici un fel în pierderea sarcinii sau nașterea unui copil cu malformații.
Concluzii
Având în vedere, pe de o parte, că placenta este o membrană semipermeabilă de natură lipoproteică, ușor de traversat de către toți compușii chimici din mediu sau de medicamente care au masa moloculară sub 600 daltoni (daltonul reprezintă unitatea de masă atomică aproape egală cu masa unui atom de hidrogen)[6], iar pe de altă parte că multitudinea factorilor teratogeni pot influența în mod nefavorabil embrionul în primele trei luni de sarcină, medicul stomatolog trebuie să abordeze cu multă atenție și discernământ problemele pacientelor aflate în această situație care solicită tratament de specialitate.
Bibliografie
1. Bălăceanu-Stolnici C. Initiere in genetica generala si in cea a comportamentului normal și patologic, Editura Bioedit, București, 2008: 191.
2. BEMBEA M, Genetica în pediatrie, Editura Risoprint, Cluj, 2016: 137-140.
3. COVIC M., STEFăNESCU D., SANDOVICI I. Genetică medicală, Editura Polirom, Iași, 2011: 520.
4.GAVRILĂ L. Genetică, evoluționism, ecologie, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2002: 211-215.
5. NEAGOȘ D., BOHÂLȚEA L., CREȚU R., Anomalii cromozomiale umane, Editura All, București, 2013: 22, 70-80.
6. NEAGOȘ D., CREȚU R., MIERLĂ D. M. Dicționar de genetică, Editura All, București, 2014: 52.
7. SIDDHARTHA M. Gena, Editura All, București, 2018: 432, 443.
