Rezumat
Obiective: Scopul acestui studiu a fost de a evalua performanța fluorescenței cu laser (LF) în detectarea cariilor proximale la molarii permanenți.
Material și metoda: Au fost examinați 115 molari permanenți de la 25 de pacienți cu ICDAS-II, apoi s-au efectuat măsurători cu LF. Grupurile de studiu au fost comparate în funcție de starea de sănătate și experiența carioasă (ICDAS-II 1,2,3). A fost efectuată analiza caracteristicilor de operare relativă (Relative Operating Characteristic – ROC) pentru a găsi valori-limită, iar pentru comparația metodelor a fost utilizată analiza McNemar. Au fost calculate sensibilitatea, specificitatea, precizia și aria sub curba ROC pentru LF. Semnificația statistică a fost calculată folosind p <0,05.
Rezultate: Conform evaluării examinării vizuale, valoarea-limită LF pentru smalț sănătos și carii a fost 5 Ca urmare a analizei McNemar, a fost găsită o diferență semnificativă statistic între examinarea vizuală și LF (p= 0,008). Metoda LF a arătat o sensibilitate ridicată pentru detectarea cariilor proximale la molarii permanenți (sensibilitate= 0,85, specificitate= 1).
Concluzii: Metoda fluorescenței cu laser poate fi utilizată ca metodă auxiliară la examinarea vizuală pentru detectarea cariilor proximale la copii.
Cuvinte cheie: fluorescență cu laser, carii proximale, molari permanenți
INTRODUCERE
Abordarea minim invazivă, care devine din ce în ce mai importantă în stomatologia de astăzi, se bazează pe diagnosticul cariilor și pe controlul riscului de carie și prevenirea progresiei cariilor prin examinarea detaliată a cariilor incipiente. Deoarece caria dentarăreprezintă o boală care poate fi prevenită, aceasta trebuie tratată înainte de apariția semnelor și simptomelor clinice. Prin urmare, este important diagnosticul precoce al cariilor de smalț și al cariilor necavitare în dentină [1].Metodele vizuale și radiologice sunt utilizate în mod tradițional în diagnosticul cariilor. Deoarece aceste metode au specificitate ridicată și sensibilitate redusă, sunt obținute rezultate subiective în funcție de experiența medicilor [2]. Au fost concepute instrumente de diagnostic mai sensibile, mai specifice și reproductibile datorită ratei de dezacord a observatorilor, în special în examinarea modificărilor în structura leziunilor cariilor incipiente [3]. Noile metode de diagnostic concepute sunt: radiografia digitală, fluorescența cu laser, conductivitatea electrică, transiluminarea cu fibră optică, transiluminarea cu fibră optică digitală, fluorescența cantitativă cu laser, transiluminarea cu laser aproape infraroșu, tomografia de coerență optică, sistem de imagistică cu ultrasunete [4].
Una dintre metodele actuale și neinvazive de diagnostic al cariilor concepute pentru a elimina lipsurile metodelor tradiționale este metoda fluorescenței cu laser. Ca structură, smalțului sănătos este un țesut cu mineralizare crescută, cu o proporție scăzută de apă și matrice organică și are o fluorescență foarte slabă. Fluorescența cu laser funcționează pe principiul că țesutul cariat absoarbe și împrăștie fasciculul laser diferit de țesutul sănătos [2].
Mecanismul DIAGNOdent (Kavo, Biberach, Germania), care funcționează pe principiul fluorescenței cu laser, se bazează pe monitorizarea luminii fluorescente emise de protoporfirină, un pigment sensibil la lumină, ca urmare a activităților metabolice bacteriene prin trimiterea fasciculului cu o lungime de undă de 655 nm la suprafața dintelui și cuantificarea valorilor optice prin fibre optice. Gradul de demineralizare este monitorizat cu valori cuprinse între 0-99 [6].
Scopul acestui studiu este de a evalua performanța fluorescenței cu laser în detectarea cariei proximale la molarii permanenți.
MATERIAL ȘI METODĂ
Acest studiu a fost aprobat de către Comitetul de etică în cercetarea clinică din Universitatea Marmara, Facultatea de Medicină Dentară (Protocol nr. 2017-150). Au fost incluși în studiu 25 de pacienți cu vârste cuprinse între 5 și 13 ani, care s-au adresat Departamentului de Pedodontie, Facultatea de Medicină Dentară a Universității Marmara și aveau primii molari permanenți indemni de carie sau cu carii necavitare pe suprafața proximală mezială. Nu au fost incluși în studiu pacienții care aveau molari permanenți cu anomalii dentare sau restaurări dentare și orice boală sistemică, dizabilitate fizică sau retard mental și tulburări de cooperare. Părinții au fost rugați să semneze formularul de consimțământ înainte de studiu.
Înainte de examinare, dinții au fost curățați cu o perie rotativă și apoi curățați cu ață dentară. După curățare, zonele proximale au fost examinate la lumina reflectorului cu ajutorul unei lupe cu magnificație x3 (Keeler, Marea Britanie). Dinții selectați au fost uscați timp de 5 secunde folosind spray-ul cu aer și evaluați în conformitate cu criteriile Sistemului Internațional de Detectare și Evaluare a Cariilor (ICDAS II) (Ekstrand și colab., 2007).
Scorurile au fost:
0 Dinte sănătos: fără modificări ale translucidității smalțului după uscarea prelungită cu aer.
1 Prima modificare vizuală a smalțului: fără modificări când dintele este umed, dar după uscarea prelungită cu aer este vizibilă o modificare de natură carioasă (leziune albă sau maro).
2 Modificare vizuală distinctă a smalțului: opacitate carioasă sau modificare de culoare maro de natură carioasă observată la dintele umed.
3 Lipsa de substanță localizată a smalțului: pierderea distinctă a integrității smalțului.
4 Umbra întunecată subiacentă în dentină: o umbră a dentineimodificate de culoare vizibilă prin creasta marginală aparent sănătoasă, pereții vestibulari sau orali ai smalțului.
5 Cavitate distinctă cu dentină vizibilă: cavitate în smalț opac sau modificat de culoare cu dentină expusă.
6 Cavitate distinctă extinsă cu dentină vizibilă: pierdere evidentă de structură, cu cavitate extinsă vizibilă în dentină.
Metoda fluorescenței cu laser (LF) s-a aplicat folosind DIAGNOdent-ul tip Pen (KaVo, Bieberach, Germania). Pentru examinare s-a utilizat vârf de safir conic cu fibră optică, conceput pentru diagnosticarea cariilor proximale. Înainte de începerea măsurătorilor, dispozitivul a fost calibrat folosind un disc de referință ceramic conform instrucțiunilor producătorului, iar punctul zero a fost înregistrat prin aplicarea acestuia pe o zonă sănătoasă de pe suprafața vestibulară a dintelui de examinat. Calibrarea a fost repetată înainte de fiecare măsurătoare. După calibrare, examinatorul s-a asigurat că vârful instrumentului nu este îndreptat către surse de lumină și suprafețe reflectorizante. Lampa unit-ului a fost oprită în timpul utilizării DIAGNOdent Pen. Suprafața curată a dinților a fost uscată cu aer timp de 5 secunde și izolată cu rulouri de vată. După ce vârful instrumentului a fost poziționat paralel cu suprafața dintelui și sub punctul de contact, vârful a fost rotit în jurul axei pentru a obține o valoare numerică cuprinsă între 0-99 pe afișajul digital al dispozitivului. Au fost înregistrate trei valori măsurate diferit: două puncte separate la punctul vestibular și un punct la nivelul lingual/palatinal. Valorile medii ale valorilor obținute au fost înregistrate ca scor DIAGNOdent Pen.
Analiză statistică
Grupurile de studiu au fost comparate în funcție de suprafețele proximale indemne și cariate (ICDAS-II 1, 2, 3). A fost efectuata analiza caracteristicii de funcționare relativă (ROC) a dispozitivului DIAGNOdent pentru a găsi valorile-limită pentru dinții permanenți. Pentru compararea metodelor de diagnosticare a cariilor au fost folosite analiza încrucișată și analiza McNemar. Pentru fiecare metodă au fost calculate sensibilitatea, specificitatea, precizia și aria sub curba ROC (Area Under Curve, AUC) folosind MedCalc (Free Trial). Analiza statistică a datelor a fost efectuată utilizând programul Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15 pentru Windows, SPSS Inc., Chicago, Illinois, SUA) și MedCalc (Free Trial). Semnificația statistică a fost calculată folosind p <0,05.
REZULTATE
Au fost incluși în studiu 115 molari permanenți, dintre care 53 cu carii și 62 indemni, de la 25 de pacienți pediatrici.
După clasificarea în funcție de gradul de evaluare a cariei, a fost efectuată analiza ROC pentru fluorescența laser și au fost găsite valorile-limită. Succesul metodei de diagnostic crește odată cu mărimea zonei sub curba ROC. Valorile de specificitate și sensibilitate au fost înregistrate ca puncte-limită. Valorile-limită au fost găsite având ca referință examinarea vizuală.
Conform evaluării examinării vizuale, valoarea-limită pentru fluorescența cu laser a găsit valoarea 5 pentru smalțul sănătos și carii (ICDAS-II 1, 2, 3) (Sensibilitate: 0,89, Specificitate: 0,92, AUC: 0,97) (Fig. 1).
Pentru metodele de diagnosticare a cariilor proximaleau fost calculate sensibilitatea, specificitatea, precizia și zonele de sub curbă în funcție de valoarea-limită 5 pentru molari permanenți cu smalț indemn și interfețe cu leziuni carioase, iar comparațiile au fost făcute folosind analiza McNemar. Metoda de fluorescență cu laserfață de examinarea vizuală, a arătat o valoare ridicată a sensibilității în diagnosticul cariilor proximale la molarii permanenți (Sensibilitate: 0,85, Specificitate: 1, Precizie: 0,93, AUC: 0,92).
Tabelul 1. Rezultatele privind zona sub curbă, sensibilitatea, specificitatea și precizia pentru diagnosticul cariilor proximale folosind valoarea-limită (= 5)
La evaluarea tabelului care compară fluorescența laser și examinarea vizuală pentru diferențierea smalțului sănătos și scorurile ICDAS-II 1, 2, 3 de carie, 8 (15%) suprafețe proximale cu carii detectate prin examinare vizuală au fost înregistrate ca fiind sănătoase conform metodei LF. Rata de detectare a metodei de diagnosticare prin LF a smalțului proximal indemn a fost de 100%, în timp ce rata de detectare a cariilor a fost de 85% (Tabelul 2). Ca rezultat al analizei McNemar, când examinarea vizuală a fost luată ca un standard de referință, a fost găsită o diferență statistic semnificativă între grupul ICDAS-II 1,2,3 și pragul de smalț indemn (p= 0,008).
Tabelul 2. Tabelul comparativ între fluorescența laser și examinarea vizuală pentru scorurile ICDAS-II 1, 2, 3 și smalțul sănătos
DISCUȚII
Metoda ideală de diagnosticare a cariilor ar trebui să măsoare cu exactitate profunzimea cariilor pentru a monitoriza evoluția leziunilor active și pentru a lua decizii clinice precise [3]. Printre diferitele metode utilizate astăzi, examinarea tactilă și vizuală și radiografia sunt cele mai utilizate în aplicațiile clinice de rutină [4]. Aceste metode convenționale au o utilizare limitată, în special în detectarea leziunilor necavitare pe suprafețele proximale. Astfel, au fost dezvoltate diferite metode de detectare precoce prin utilizarea de tehnologii noi [5].
Metoda fluorescenței cu laser este un instrument simplu care este ușor de acceptat de către copii și poate fi citit în câteva secunde, fără a fi nevoie de cooperare. Poate fi utilizat în special atunci când leziunile carioasede pe suprafețele proximale nu pot fi detectate vizual [6].
Într-un studiu în care au fost evaluate comparativ metoda de fluorescență cu laser și examinarea radiologică pentru detectarea cariilor proximale la molarii permanenți, valoarea-limită găsită pentru diferențierea smalțului sănătos și a leziunilor carioase a fost 7. S-a constatat că diferența dintre cariileîn smalț și cele în dentină a avutvaloarea 16 [7]. Într-un alt studiu in vivo pentru detectarea leziunilor carioase proximale la molari permanenți, a fost detectată acuratețea de diagnosticare a metodei de fluorescență cu laser a cariilor cavitare și necavitare, iar valorile-limită au fost găsite 16 pentru cariile cavitare și 8 pentru leziuni carioase non- cavitare [8].
În studiul nostru, valoarea sensibilității pentru metoda fluorescenței cu laser a fost de 0,85, iar valoarea de precizie a fost de 0,93 în diagnosticul cariilor proximale la molari permanenți. În studiul clinic al lui Ozkan și Guzel (2017), în care au fost comparate metodele tradiționale de diagnosticare a cariilor, dispozitivul de fluorescență laser și transiluminarea în infraroșu la molarii permanenți cu carii proximale în dentină, radiografia și metodele de transiluminare în infraroșu au avut cea mai mare sensibilitate (0,83-0,82 ) și acuratețe (0,82-0,80); metoda de fluorescență cu laser și examinarea vizuală au arătat o sensibilitate scăzută (0,60-0,54) [9]. Menem și colab. (2017) au comparat dispozitivul de fluorescență cu laser și radiografie privind precizia diagnosticului în detectarea leziunilor carioase proximale cavitare și necavitare ale molarilor permanenți. S-a constatat că precizia de diagnostic a fluorescenței cu laser a fost semnificativ mai mare decât radiografia digitală [8]. In literatura de specialitate sunt disponibile mai multe studii clinice care evaluează eficacitatea fluorescenței cu laser pentru diagnosticarea cariilor ocluzale ale dinților permanenți și mai puține studii referitoare la cariile proximale [9-13]. Sinanoglu și colab. (2014) au comparat fluorescența cu laser, examinările vizuale și radiologice pentru detectarea cariilor ocluzale la molarii permanenți. Inspecția vizuală a avut cele mai marivalori ale sensibilității și preciziei, precum și valorile kappa în rândul cercetătorilor în ceea ce privește acordul între cercetători. S-a raportat că metoda fluorescenței cu laser poate fi folosită la dinții laterali permanenți în detectarea cariilor dentare de pe suprafețele ocluzale și rezultatele acestei metode pot fi îmbunătățite folosind și metode de diagnostic tradiționale [11].
CONCLUZII
În concluzie, metoda fluorescenței cu laser poate fi folosită în siguranță pentru diagnosticarea cariilor proximale la pacienții pediatrici. Este adecvată ca instrument suplimentar pentru examinarea vizuală și furnizează rezultate cantitative în diagnosticarea cariilor fără expunere la radiații, care poate fi cauzată de radiografie.
Mulțumiri:
Acest studiu a fost susținut de Unitatea de Coordonare a Proiectelor de Cercetare Științifică, Universitatea Marmara (SAG-C-DRP-200318-0101).
REFERINȚE
1. Frencken JE, Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordan VV, Eden E. Minimal intervention dentistry for managing dental caries–a review: report of a FDI task group. Int Dent J 2012;62(5):223-43.
2. Lussi A. Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries. Caries Res 1991;25(4):296-303.
3. Rindal BJ, Gordan VV, Litaker MS, Bader JD, Fellows JL, Qvist V, et al. Methods dentists use to diagnose primary caries lesions prior to restorative treatment: Findings from The Dental PBRN. Tex Dent J. 2015;132(2):102-9.
4. Haak R, Wicht MJ, Noack MJ. Conventional, digital and contrast-enhanced bitewing radiographs in the decision to restore approximal carious lesions. Caries Res 2001;35(3):193-9.
5. Schwendicke F, Tzschoppe M, Paris S. Radiographic caries detection: a systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43(8):924-33.
6. Virajsilp V, Thearmontree A, Paiboonwarachat D, Aryatawong S. Comparison of proximal caries detection in primary teeth between laser fluorescence and bitewing radiography. Pediatr Dent 2005;27(6):493-9.
7. Huth K, Lussi A, Gygax M, Thum M, Crispin A, Paschos E, et al. In vivo performance of a laser fluorescence device for the approximal detection of caries in permanent molars. J Dent 2010;38(12):1019-26.
8. Menem R, Barngkgei I, Beiruti N, Al Haffar I, Joury E. The diagnostic accuracy of a laser fluorescence device and digital radiography in detecting approximal caries lesions in posterior permanent teeth: an in vivo study. Lasers in Medical Science 2017;32(3):621-8.
9. Melo M, Pascual A, Camps I, Del Campo A, Ata-Ali J. Caries diagnosis using light fluorescence devices in comparison with traditional visual and tactile evaluation: a prospective study in 152 patients. Odontology 2017;105(3):283-90.
10. Castilho LS, Cotta FV, Bueno AC, Moreira AN, Ferreira EF, Magalhaes CS. Validation of DIAGNOdent laser fluorescence and the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) in diagnosis of occlusal caries in permanent teeth: an in vivo study. Eur J Oral Sci 2016;124(2):188-94.
11. Sinanoglu A, Ozturk E, Ozel E. Diagnosis of occlusal caries using laser fluorescence versus conventional methods in permanent posterior teeth: a clinical study. Photomed Laser Surg 2014;32(3):130-7.
12. Reis A, Mendes FM, Angnes V, Angnes G, Grande RH, Loguercio AD. Performance of methods of occlusal caries detection in permanent teeth under clinical and laboratory conditions. J Dent 2006;34(2):89-96.
13. Sheehy EC, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D, Zoitopoulos L. Comparison between visual examination and a laser fluorescence system for in vivo diagnosis of occlusal caries. Caries Res 2001;35(6):421-6.
