Inocluzia sagitalã – abordare terapeuticã precoce versus tardivã. Date din literaturã și douã prezentãri de caz

REZUMAT

Introducere. Inocluzia sagitală reprezintă un factor de risc important pentru traumatismele dentare, atât în dentiția temporară, cât și în cea permanentă.

Prezentări de caz. Cazul 1: Fetiță (2 ani 4 luni), adusă în urgență post-traumatism, cu intruzie completă a lui 51, subluxație 61, inocluzie sagitală mare. Anamneza confirmă suptul degetului ca obiceiul vicios. In lipsa reerupției spontane, 51 s-a extras după 3 luni. Tratamentul miofuncțional instituit la 3 ani si 4 luni a condus, în 6 luni, la reducerea semnificativă a inocluziei sagitale, respirație nazală și renunțarea la suptului degetului.   Cazul 2: Băiat (9 ani 4 luni), prezentat la 3 săptămâni după traumatism cu fractură coronară penetrantă la 11 (cu modificare de culoare și răspuns diminuat la test de vitalitate) și nepenetrantă la 21. Pacientul, respirator oral cronic, prezenta malocluzie clasa II/1, istoric de sugător de deget și repetate episoade traumatice în antecedente. Inițial s-a efectuat pulpotomie la nivelul lui 11. Traumele recurente și complicațiile au impus, în cele 6 luni care au urmat, devitalizarea ambilor incisivi. La 7 luni dupa prima vizită s-a inițiat tratamentul ortodontic cu aparate mobile, urmat de terapie miofuncțională. 17 luni mai târziu evoluția este bună, cu aliniere dentară, overjet redus semnificativ, respirație nazală și fără noi traumatisme.

Concluzii. Gestionarea precoce prin terapie miofuncțională a inocluziei sagitale mari în dentiția temporară este fezabilă și poate contribui la reducerea riscului de traumatisme atât în dentiție temporară, cât și permanentă, cu costuri minime. Expectativa ortodontică poate avea consecințe ireversibile pentru incisivii permanenți, impunând ulterior tratamente complexe.

Cuvinte-cheie: inocluzie sagitală/overjet, traumatism, intercepție, terapie miofuncțională

Leziunile traumatice dentare au un impact biologic, psihologic și fizic important în viața pacientului, mai ales dacă survin la o vârstă fragedă. Traumatismele pot afecta atât dentiția temporară cât și pe cea permanentă, în special în zona frontală a arcadei maxilare, cel mai frecvent dinte traumatizat fiind incisivul central maxilar (Luca 2013) [1], (Rajab 2013) [2], Rouhani (2014) [3], iar cele mai frecvente traumatisme apar la copiii sub 12 ani (Andersson 2013) [4]. Autori precum Luca (2013) [1], Arraj (2019) [5] și Born (2019) [6] subliniază că riscul de producere al traumatismelor dentare este amplificat de prezența inocluziei sagitale (overjet). De asemenea, traumatismele se întâlnesc frecvent la pacienți tineri cu anomalii dento-maxilare, în special la copii cu compresie de maxilar – cea mai frecventă anomalie de dezvoltare a aparatului dento-maxilar din țara noastră (Boboc, 1971) [7] – care afectează aproximativ 15 – 20% din populația caucaziană (Mitchell, 2013) [8]. Compresia de maxilar (malocluzia clasa II/1) se caracterizează prin dezvoltarea transversală insuficientă a arcadelor dentare, în special a arcadei maxilare, cu modificări faciale importante, precum și cu apariția tulburărilor funcționale (Boboc, 1971) [7]. Alte caracteristici pot fi reprezentate de ocluzia deschisă, protruzia dentară sau incompetența labială (Luca 2013) [1], (Cortes 2001) [9], dar cel mai evident semn clinic este inocluzia sagitală – factor predispozant important în producerea traumatismelor dentare.

Unii autori (Arraj, 2019) [5] au găsit o legătura directă între producerea traumatismelor dentare și creșterea inocluziei sagitale; în dentiția temporară, un overjet mai mare de 3 mm este asociat cu o creștere de până la trei ori a riscului de producere al traumatismelor, în comparație cu un overjet normal, iar în dentiția permanentă, un overjet mai mare de 5 mm poate dubla riscul de apariție al traumatismelor dentare în comparație cu o ocluzie corectă (cu 0 –  3 mm overjet). Born (2019) [6] subliniază că inocluzia sagitală și incompetența labială reprezintă factori de risc importanți în apariția traumatismelor dentare în dentiția temporară, iar dacă overjet-ul este mai mare de 3 mm, riscul de producere a traumatismelor dentare este de aproape patru ori mai mare. Antunes (2015) [10] a constatat că prezența diferitelor tipuri de malocluzii poate crește riscul de traumă cu până la 64%, pacienții cu inocluzie sagitală crescută fiind de trei ori mai expuși decât cei cu alte tipuri de malocluzii. Tümen (2011) [11] afirmă că riscul de producere al traumatismelor dentare în dentiția primară este mai mare dacă pacientul are un overjet mai mare de 5 mm, are ocluzie deschisă sau este de sex masculin. Rezultate similare privind relația dintre creșterea inocluziei sagitale și producerea traumatismelor dentare au fost raportate de Dosdogru (2019) [12], Rajab (2013) [2], Rouhani (2014) [3] și Shakuntala (2019) [13].

Pentru copiii cu (sau fără) inocluzie sagitală crescută care practică diferite tipuri de sporturi de contact (lupte, rugby etc), utilizarea gutierelor poate ajuta la evitarea traumatismelor dentare, după cum sugerează Knapic (2007) [14] și Mark (2017) [15]. Având în vedere prevalența crescută a leziunilor traumatice dentare, în special la copiii cu vârsta sub 12 ani (Andersson) [4], sunt necesare programe educaționale adecvate pentru a îmbunătăți cunoștințele generale privind prevenirea și gestionarea acestor situații (Born) [6]. O inițiativă în acest sens a fost inițiată în Romania de către Asociația Națională de Stomatologie Pediatrică din România (ANSPR), in colaborare cu Colgate România, iar prin implicarea, în viitorul apropiat, a Crucii Roșii Române se urmărește extinderea proiectului la nivel național (https://pedodontieromania.wixsite.com/anspr/reviste).

Deși există o relație directă între producerea traumatismelor dentare și inocluzia sagitală crescută, încă există controverse cu privire la tratamentul ortodontic precoce față de cel tardiv în sindroamele de compresie de maxilar. Batista (2013) [16] a efectuat un studiu care a comparat tratamentul ortodontic precoce în două etape (pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 7 și 12 ani), cu tratamentul efectuat într-o singură etapă (pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 12 și 16 ani) la pacienții cu prodenție superioară și inocluzie sagitală. În grupul ce a beneficiat de tratament precoce (cu aparate miofuncționale), riscul de producere al unei traume dentare la nivel incisiv a fost mai mic, în comparație cu grupul ce a beneficiat de tratament tardiv. Doar 19% (31 din 161) dintre pacienții ce au beneficiat de tratament precoce au raportat traumatisme dentare recurente, comparativ cu 30% (51 din 171) dintre pacienții cu tratament ortodontic tardiv. Pacienții care au utilizat headgear ca tratament precoce au raportat mai puține leziuni traumatice noi (24 din 117 pacienți), în timp ce la pacienții cu tratament ortodontic tardiv prevalenţa traumatismelor dentare a fost dublă. Astfel, tratamentul ortodontic interceptiv poate fi utilizat pentru a reduce inocluzia sagitală și pentru a scădea riscul de apariției al traumatismelor dentare (Batista, 2013) [16]. Tratamentul  ortodontic precoce/interceptiv efectuat la copiii cu inocluzie sagitală crescută este mai eficient în reducerea incidenței leziunilor dentare traumatice, în comparație cu tratamentul ortodontic tardiv, efectuat în timpul adolescenței (Arraj) [5].

Cu toate acestea, Abbott (2018) [17] consideră că nu trebuie efectuat tratament ortodontic interceptiv în dentiția primară, iar în cazul în care overjetul este mai mare de 3 mm, părinții ar trebui să fie conștientizați cu privire la riscul de producere al traumatismelor dentare și de potențialele consecințe, iar copiii ar trebui ținuți sub observație. Tratamentul ortodontic interceptiv ar trebui instituit numai după erupția incisivilor centrali permanenți și dacă overjetul este mai mare de 5 mm. S-ar reduce astfel inocluzia sagitală și, implicit, riscul de producere al traumatismelor dentare. Potrivit criteriilor de selecție ale Serviciului Național de Sănătate din Marea Britanie (NHS), pacienții cu vârsta sub 18 ani cu un overjet mai mare de 3 mm se califică pentru tratamentul ortodontic decontat prin siatemul de asigurări de stat numai dacă inocluzia sagitală crescut este asociată cu alte anomalii dento-maxilare ce determină un aspect fizionomic deficitar / neatractiv [18].  

Având în vedere relația dintre un overjet crescut și riscul de producere a lezunilor traumatice dentare, este necesară cunoașterea mecanismului de apariție a inocluziei sagitale, precum și care sunt cauzele care pot duce la creșterea acesteia. Boboc (1971) a identificat o serie de factori de mediu (cum ar fi dieta mamei în timpul sarcinii și obiceiurile alimentare ale copilului) cu o influență majoră asupra apariției sindromului de compresie de maxilar, dar etiologia ereditară nu trebuie trecută cu vederea. Factorii funcționali (cum ar fi interpoziția policelui și respirația orală) pot juca un rol crucial în evoluția și consolidarea anomaliei. Suptul degetelor poate produce înclinarea vestibulară a incisivilor superiori, retroînclinarea incisivilor inferiori, ocluzie deschisă sau o scădere a supraacoperirii frontale, putând duce la o îngustare a bolții palatine sub acțiunea presiunii negative generate (Mitchell, 2013) [8]. Consecințele acestor acțiuni sunt determinate de durata și intensitatea obiceiului vicios. Respirația orală acționează prin scăderea presiunii aerului din cavitatea nazală și sinusurile maxilare sub nivelul presiunii atmosferice; prin menținerea permanentă a gurii deschise, mușchii vor acționa asupra sectoarelor laterale ale maxilarului și vor limita dezvoltarea sa transverală; buza superioară devine scurtă și hipotonă și va permite dinților superiori să se încline vestibular [19]. Aceste efecte se vor suprapune peste tiparul genetic de creștere al copilului și, prin urmare, pot duce la o creștere a inocluziei sagitale și la o poziționare posterioară a mandibulei (Mitchell, 2013) [8].

Având în vedere modificările faciale întâlnite în cadrul sindromului de compresiei de maxilar, precum și riscul ridicat de leziuni dentare traumatice care pot apărea atât în dentiția temporară, cât și în cea permanentă [19, 8], unii autori recomandă efectuarea tratamentului ortodontic interceptiv de îndată ce apar primele semne de anomalie [10]. Aparatele funcționale au fost utilizate în ortodonție încă din secolul 20 pentru a corecta malocluzia de clasa a II-a. DiBiase (2015) afirmă că „eficacitatea clinică a acestor aparate este recunoscută și ele pot fi foarte utile în corectarea discrepanțelor din plan sagital”[20]. Efectele pozitive asupra dezvoltării scheletale, dentare și ale profilului prin utilizarea aparatelor funcționale în tratamentul ortodontic interceptiv al malocluziilor clasa II/1 au fost, de asemenea, observate de de Bittencourt în 2015 [21]. Franchi (2013) [22] a constatat că utilizarea aparatelor funcționale pentru acest tip de malocluzie a fost asociată cu îmbunătățiri în privința reducerii inocluziei sagitale. Tratamentul ortodontic miofuncțional utilizează dispozitive mobile pentru a corecta funcțiile modificate care au cauzat sau agravat malocluzia în timp ce copilul este încă în creștere. Terapia ortodontică miofuncțională tonifică mușchii orbiculari, corectează poziția limbii, asigură respirația nazală fiziologică, echilibrează mușchii și favorizează alinierea dinților în matricea musculară [23].

Instituirea și conducerea tratamentului miofuncțional necesită o bună înțelegere a funcțiilor ce suferă modificări în contextul anomaliilor dento-maxilare. În timpul creșterii fiziologice, masivul facial se dezvoltă printr-o creștere anterioară și inferioară, oferind spațiul necesar pentru alinierea dinților anteriori și posteriori pe măsură ce aceştia erup [24]. Dacă mușchii faciali funcționează în limite normale, limba ocupă o poziție corectă (în spatele papilei incisive), respirația se face nazal și pacientul înghite cu buzele în contact și toate aceste elemente stimulează o creștere armonioasă [19]. În cazul în care pacientul este un respirator oral cronic, gura este deschisă în cea mai mare parte a timpului, iar limba ocupă o poziție inferioară. Sub acțiunea dezechilibrului dintre musculatura intraorală și cea extraorală, creșterea devine mai mult verticală decât orizontală, iar modificările apar atât la nivelul ambelor arcade (maxilarul se îngustează și apare incongruența dento-alveolară cu înghestuire) cât și în dezvoltarea extremității cefalice (mandibula se va poziționa posterior, retrognat, iar profilul va fi unul accentuat convex) [19].

Există o serie de factori care trebuie luați în considerare atunci când se optează pentru instituirea tratamentului miofuncțional, printre care se pot enumera tiparul constituțional al pacientului, motivația pacienților, precum și dorința de tratament a acestora [22].

În cele ce urmează vom prezenta cazurile clinice a doi pacienţi – unul cu dentiție temporară și  celălalt cu dentiție  mixtă – ce au în comun compresia de maxilar cu inocluzie sagitală crescută, obiceiuri vicioase (respirație orală și suptul policelui) și acelaşi motivul al prezentării la medic – traumatismele dentare. Diferenţa esenţială ȋntre cele două cazuri este dată de momentul instituirii tratamentului ortodontic.

CAZUL I Pacientă de sex feminin, în vârstă de 2 ani și 4 luni, a fost adusă în urgență cu traumatism dento-alveolar. În urma examinării clinice, s-au constatat: intruzie completă a dintelui 51, subluxație a dintelui 61, pe fondul unei inocluzii sagitale mari (Figura 1).

Anamneza a confirmat că pacienta este o respiratoare orală cronică și că practica suptul policelui ca obicei de liniştire. După o expectativă de 3 luni în care nu s-a observat nicio tendință de reerupție spontană, extracția atraumatică a dintelui 51 a fost efectuată sub inhalosedare cu amestec de protoxid de azot și oxigen și  anestezie locală prin infiltrație.

Interpoziția policelui, respirația orală, precum și overjetul crescut au fost abordate prin tratament ortodontic miofuncțional cu un trainer de la Myobrace^R. Tratamentul miofuncțional s-a instituit de îndată ce părinții au considerat că s-a putut stabili o cooperare rezonabilă cu pacienta – la vârsta de 3 ani și 4 luni (Figura 2).

După 6 luni de terapie miofuncțională (MyobraceR), overjet-ul este semnificativ redus, respirația orală și suptul degetelor au încetat, iar pacienta este mulțumită de noul ei aspect (Figura 3).

CAZUL II

Pacient de sex masculin, în vârstă de 9 ani și 4 luni, a solicitat tratament pentru fracturi coronare extinse în smalț și dentină la nivelul dinților 11 și 21, la 3 săptămâni de la producerea traumatismului. În urma examinării clinice, s-a constatat expunerea pulpară punctiformă la nivelul suprafeței de fractură a lui 11, cu modificare de culoare și răspuns diminuat la testele de vitalitate (Figura 4 a, b). 21 prezenta o fractură coronară nepenetrantă.

Diagnosticul ortodontic a fost de incongruență dento-maxilară bimaxilar, cu malocluzie de clasa a II-a, cu inocluzie sagitală crescută, pe fondul respirației orale cronice.

Conform anamnezei, pacientul a practicat în mod cronic suptul policelui ca obicei de liniștire. Au survenit, in timp, mai multe episoade traumatice dento-alveolare ușoare, iar medicul stomatolog generalist recomandase, ȋn trecut, un consult ortodontic.

In primă instanță s-a efectuat o pulpotomie la nivelul lui 11 (Figura 5a). În următoarele 6 luni au mai avut loc ȋncă 4 episoade traumatice dentare. Din cauza complicațiilor, la nivelul ambilor incisivi fracturați a trebuit efectuată pulpectomie parțială cu MTA (Figura 5 a-c).

La 7 luni după prima vizită, părinții pacientului au fost de acord să înceapă tratamentul ortodontic (Figura 6).

La 17 luni de la inceperea tratamentului ortodontic (mobil urmat de miofuncțional – cu un trainer de la MyobraceR) evoluția este bună, cu dinți aliniați, cu reducerea semnificativă a overjetului, respirație de tip nazal și fără alte leziuni traumatice (Figura 7).

Concluzii

(1) Gestionarea precoce a inocluziei sagitale crescute în dentiția temporară este fezabilă și poate contribui la reducerea riscului de traumatism dentar, atât în dentiție temporară, cât și permanentă, cu costuri minime, dar cu eficiență maximă pentru o dezvoltare armonioasă a pacientului.

(2) Amânarea tratamentului ortodontic poate expune copilul unui risc crescut de traumatisme cu consecințe ireversibile la nivelul incisivilor permanenți, impunând ulterior tratamente cu un grad mai mare de complexitate și costuri în consecință.

(3) Abordarea interceptivă a inocluziei sagitale la vârste mici prin terapie miofuncțională poate fi o modalitate eficientă nu doar de limitare a agravării anomaliei, ci și de prevenire a leziunilor traumatice la nivelul incisivilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Luca R. – Pedodonție Volum 3, Editura Cermaprint, București, 2013: 5 – 64
2. Rajab LD. et at. – Traumatic dental injuries among 12-year-old schoolchildren in Jordan: prevalence, risk factors and treatment need, Oral Health Prev Dent. 2013;11(2):105-12.
3. Rouhani A. et al. – Anterior Traumatic Dental Injuries in East Iranian School Children: Prevalence and Risk Factors, Iran Endod J. 2015 Winter; 10(1): 35–38.
4. Andersson L. Epidemiology of traumatic dental injuries. J Endod. 2013; 39: S2– 5
5. Arraj G.P. et al. – The association of overjet size and traumatic dental injuries—A systematic review and meta‐analysis, Dental Traumatology 2019; 217 – 232
6. Born C.D. et al. – Traumatic dental injuries in preschool‐age children: Prevalence and risk factors, Clin Exp Dent Res 2019 Apr; 5(2): 151–159.
7. Boboc G. – Anomaliile Dentomaxilare, Editura  Medicală, București, 1971: 65 – 91
8. Mitchell L. – An introduction to orthodontics. Fourth Edition. Oxford University Press, 2013: 114-125
9. Cortes, M.I., Marcenes, W. and Sheiham, A. (2001): Prevalence and correlates of traumatic injuries to the permanent teeth of schoolchildren aged 9–14 years  in  Belo  Horizonte,  Brazil., Dental Traumatology 17, 22–26.
10. Antunes L.A.A. et al. – Increased overjet is a risk factor for dental trauma in preschool children. Indian Journal of Dental Research (2015). 26. 356. 10.4103/0970-9290.167630.
11. Tümen et al. – Incisor trauma in a Turkish preschool population: Prevalence and socio-economic risk factors, Community Dental Health (2011) 28, 308–312
12. Dosdogru Y. et at. – Maxillary incisor trauma in patients with class II division 1 dental malocclusion: associated factors. Journal of Istanbul University Faculty of Dentistry 2017;51(1):34.
13. Shakuntala.B.S, Amruta Kalpavriksha – Prevalence Of Traumatic Dental Injuries Among Residential School Children And Day Scholars Of 9-14 Years In South  Bangalore, International Journal of Scientific and Research Publications, Volume 9, Issue 8, August 2019
14. Knapik et al. –  Mouthguards in sport activities: history, physical properties and injury prevention effectiveness. Sports Med. 2007;37:117–44.
15. Mark A.M. – Keeping your teeth and mouth safe. J Am Dent Assoc. 2017;148:476
16. Batista K.B. et al. – Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children and adolescents, Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 13;3
17. Abbott P.V. Traumatic dental injuries are now the 5th most prevalent disease/injury in the world – But they are being neglected!!, Dental Traumatology 2018;34:383.
18. NHS England.Guide for Commissioning Orthodontics 2015
19. Boboc G. – Aparatul Dento-Maxilar, Formare și dezvoltare. Ediția a II-a, Editura Medicală, București, 2016: 317 – 30, 433-45
20. DiBiase A.T. et al. – The use of functional appliances in contemporary orthodontic practice,  British Dental  Journal 2015 Feb 16; 218(3): 123-8  
21. de Bittencourt Neto AC et al. – Therapeutic approach to Class II, Division 1 malocclusion with maxillary functional orthopedics, Dental Press J Orthod. 2015 Jul-Aug;20(4):99-125.
22. Franchi L et al. – Long-term skeletal and dental effects and treatment timing for functional appliances in Class II malocclusion, The Angle Orthodontist 2013 Mar;83(2):334-40.
23. Homem MA et al. Effectiveness of orofacial myofunctional therapy in orthodontic patients: A systematic review. Dental Press J Orthod. 2014 July- Aug;19(4):94-9.
24. Premkumar S., Textbook of Craniofacial Growth, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, India, 2011: 86-105.