Predicția cariei dentare la copii în perioada de corecție a anomaliilor dento-maxilare

Pag.: 134-153

Dr. Irina Bușmachiu-Bulmaga (1), Conf. Dr. Ion Bușmachiu (2), Conf. Dr. Aurelia Spinei(3)

(1)USMF „Nicolae Testemițanu” Chișinău, Republic of Moldova (2) USMF „Nicolae Testemițanu” Chișinău, Republic of Moldova (3)USMF „Nicolae Testemițanu” Chișinău, Republic of Moldova

Rezumat

Scopul lucrării: evaluarea riscului apariției cariei dentare la copii în perioada de corecție a anomaliilor dento-maxilare (ADM).

Material și metodă: s-a efectuat un studiu caz-control pe un eșantion de 84 de copii cu vârste cuprinse între 12 şi 18 ani. Loturile de cercetare au inclus 42 de copii cu ADM: 14 copii supuşi tratamentului ortodontic cu sisteme fixe (L1),14 copii supuşi tratamentului ortodontic cu aparate mobilizabile (L2) şi 14 copii cu ADM la etapa de planificare a tratamentului ortodontic (L3). Lotul martor a fost format din 42 de copii convențional sănătoși (L0). Riscul apariției cariei dentare a fos evaluat cu software Cariogram. Studiul a respectat cerinţele etice cu obţinerea acordului scris al părinţilor sau reprezentantului legal al copiilor. Pentru analiza datelor statistice s-a aplicat software Epi Info.

Rezultate: la majoritatea copiilor în perioada de corecție a ADM s-a stabilit influența cumulativă a unui complex de factori de risc: igiena orală deficitară, numărul crescut de Streptococcus mutans într-un ml de fluid oral (FO), capacitatea redusă de autocurățire, obiceiurile alimentare nesănătoase etc. Frecvenţa medie a riscului carios foarte mare la copiii cu ADM este de 5,0 ori mai mare comparativ cu riscul copiilor din lotul martor.

Concluzii: susceptibilitatea la carie dentară a copiilor în perioada de corecție a ADM a fost reflectată de șansele scăzute de evitare a apariţiei noilor cavităţi carioase (34,97±6,3%) care au fost de 2,12 ori mai mici comparativ cu șansele copiilor convenţional sănătoşi (74,22±8,17%). Acest fapt semnalează necesitatea evaluării periodice a riscului carios și a realizării programelor de prevenire specifice și eficiente, țintite pe fiecare grupă de factori de risc cariogen.

Cuvinte cheie: caria dentară, risc carios, copii, anomalii dento-maxilare, tratament ortodontic.

Introducere

Tulburările de creștere și dezvoltare a aparatului masticator determină aparitia unei game vaste de anomalii dento-maxilare (ADM), cu repercusiuni atât în sfera funcțională (dereglarea masticației, fonației, respirației), cât și în cea estetică, cauzează apariția unor complexe de inferioritate și produc probleme grave de integrare socială a pacientului. Impactul negativ al malocluziei asupra sănătății orale și calității vieții începe să fie perceput atunci când copiii ating vârsta de pre-adolescență și se agravează odată cu creșterea și maturizarea lor [1, 2].

Studiile efectuate de mai mulți autori [2-6] au stabilit că malocluziile sunt asociate cu prevalența și severitatea cariilor dentare și starea igienei orale la copiii. Kukletova M. și col. (2012) și Feldenes C. și col. (2015), au remarcat că alinierea incorectă a dinților și arcadelor dentare creează condiţii favorabile pentru formarea, acumularea biofilmului dentar și crează dificultăți în îndepărtarea eficientă a acestuia [2, 7].

Avornic L. în 2008, Avornic-Ciumeico L. în 2020 a estimat starea nesatisfăcătoarea a igienei orale la copii în perioada de corecție a ADM cu sisteme fixe [8, 9]. Pacienții supuşi tratamentului ortodontic care neglijează recomandările specialistului ortodont sau igienistului dentar sunt mai frecvent afectați de carie dentară [10-14]. Acest fapt a fost confirmat de studiul efectuat de Atassi F. și Awartani F. (2010), care a depistat că placa bacteriană acoperă mai mult de 50% din suprafețele dentare la 55,6% din pacienții supuşi tratamentului ortodontic cu aparate fixe [10]. În perioada de corecție a ADM la copii cu sisteme fixe s-au depistat: creșterea incidenței zonelor de demineralizare a smalțului dentar [12-16], evoluția agresivă a cariei dentare [13], riscul carios mare (la 62% dintre pacienți) [17, 18], iar circa 5-10% din pacienți, abandonează tratamentul din cauza apariţiei cavităţilor carioase multiple [15].

Analiza surselor bibliografice a evidențiat că riscul carios mare se manifestă frecvent în perioada de corecție a ADM și prezintă o problemă de importanță majoră, care necesită soluționare neîntârziată [10-17]. Astfel, doar identificarea complexă a tuturor factorilor de risc carios pentru fiecare pacient în perioada de corecție a ADM va asigura un tratament preventiv eficient al cariei dentare şi va contribui la obținerea unor rezultate estetice şi funcţionale optime.

Scopul lucrării

Evaluarea riscului apariției cariei dentare la copii în perioada de corecție a anomaliilor dento-maxilare.

Material și metodă

Studiul a fost realizat în cadrul Catedrei de chirurgie oro-maxilo-facială pediatrică și pedodonție și Catedrei de ortodonție a USMF ”Nicolae Testemițanu”. Materialul prezentei lucrări se bazează pe datele examenului clinic a  84 de copii cu vârstele cuprinse între 12 şi 18 ani. Loturile de cercetare (L1 – L3) au inclus 42 de copii cu ADM. Lotul L1 a fost constituit din 14 copii care au beneficiat de tratament ortodontic cu sisteme fixe, lotul L2 a inclus14 copii  tratați ortodontic cu aparate mobilizabile, iar lotul L3 –14 copii cu ADM în etapa de planificare a tratamentului ortodontic. Lotul martor (L0) a fost constituit din 42 de subiecți convenţional sănătoşi. Toate loturile de copii au fost identice după structură.

Examenul clinic obiectiv al copiilor a inclus metode specifice de evaluare a afectării prin carie dentară: indicele de prevalență a cariei dentare (IP) și indicele DMFT. Starea igienei orale la pacienții cu aparate ortodontice fixe a fost apreciată prin estimarea indicelui OPI (Orthodontic Plaque Index după Heintze și coaut., 1999) recomandat de majoritatea specialiștilor din domeniu [18], iar la copii din loturile L2, L3 și L0 – indicele de placă Quigley-Hein, 1962) și indicele de placă aproximală (Aproximal Plaque Index, Lange, API, 1981). Diferențierea colorimetrică a plăcii bacteriene mature de cea recent formată s-a efectuat cu utilizarea gelului Plaque Indicator Kit, GC (Fig. 1). Pentru determinarea numărului de Streptococcus mutans în fluidul oral (FO) s-a folosit Kitul Saliva-Check Mutans, GC, iar pentru aprecierea pH-ului salivar, capacității de tampon a FO și a ratei fluxului salivar – kitul Saliva-Check Buffer, GC.

Fig. 1. Diferențierea colorimetrică a plăcii bacteriene recent formată de cea matură

Pentru evaluarea complexă a riscului carios a fost utilizat Software Cariogram (D. Bratthall, 2005) care permite evidențierea șanselor de evitare a apariției cavităților carioase noi la fiecare persoană în parte, luându-se în considerare interacțiunea următorilor factori: maladiile psiho-somatice, particularitățile alimentației și a igienizării cavității orale, experiența carioasă și aplicarea măsurilor cariopreventive, starea igienei orale, caracteristicele biofizice ale salivei și numărul bacteriilor acidogene în FO Fig. 2).

Fig. 2. Pacientul G. E., 14 ani. Cariograma. Șansele de evitare a cariei dentare = 31%

Probabilitatea evitării apariției de noi leziuni carioase estimată cu utilizarea Cariogramei poate fi cuprinsă între 0 și 100%:

  • risc foarte scăzut = 81-100% șanse de evitare a apariției cavităților carioase noi;  
  • risc scăzut = 61-80%;
  • risc moderat = 41-60%;
  • risc mare = 21-40%:
  • risc extrem (foarte mare) = 0-20% [19, 20].

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică a cercetării a USMF „Nicolae Testemițanu” și realizat în conformitate cu cerințele etice, cu obținerea acordului scris al părinților copiilor sau reprezentanților lor legali. Analiza datelor de statistică descriptivă și inferențială folosind teste parametrice și non-parametrice (p<0,05) a fost realizată utilizând programele EXCEL și EpiInfo cu ajutorul funcțiilor și modulelor acestor programe.

Rezultate

Subiecții luați în observație sunt nativi și rezidenți în Republica Moldova. Loturile de cercetare și lotul martor au prezentat o structură comparabilă după sexe, grupele de vârstă și condițiile socio-economice. Distribuţia copiilor luaţi în studiu în loturi în funcție de sexe este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1. Distribuția copiilor în loturi în funcție de sexe

Prevalența cariei dentare la copiii din loturile de cercetare a fost de 78,57±6,33% (p<0,001)depăşind cu 21,43±7,84% IP estimat la copiii din lotul martor. Intensitatea cariei a avut valoarea de 3,49±1,02 (p<0,001) pentru indicele DMFT la purtătorii de aparate ortodontice fixe (L1)și de 3,35±1,54 (p<0,001) la copiii cu ADM la etapa de planificare a tratamentului ortodontic (L3). Valoarea medie a indicelui DMFT în lotul de cercetare a fost 3,07±1,49 (p<0,01), fiind de 1,03 ori mai mare în comparație cu DMFT apreciat la copiii din lotul martor, L0 – 2,96±0,87 (Tab. 2).

Tabelul 2. Indicele de prevalență a cariei dentare și DMFT la copii

Notă: Veridicitatea diferenţelor comparativ cu lotul martor L0 – *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

La 40,48±7,57% dintre copiii din loturile de cercetare s-a depistat activitatea carioasă intensă, cea mai mare pondere fiind înregistrată la copiii din L1 (42,86±7,64%) șiL3 (35,71±7,57%). Carioactivitatea moderată a fost stabilită la 21,43±6,33% dintre copiii din L1, la 14,29±5,06% dintre subiecții din  Lși la 7,14±5,06% dintre copiii din L3.

Pentru a identifica factorii de risc carios s-a utilizat Software Cariogram. În perioada de corecție a ADM la majoritatea copiilor s-a stabilit influența cumulativă a unui complex de factori de risc: igiena orală deficitară, numărul crescut de Streptococcus mutans în 1 ml de FO, obiceiurile alimentare nesănătoase etc. Nivelul deficitar de igienă orală s-a estimat la 83,33±5,75% din copiii din loturile de cercetare. Pacienții cu aparate ortodontice fixe au prezentat o igienă orală nesatisfăcătoare, indicele OPI fiind de 84,21±7,32%. Astfel, cele mai înalte valori ale indicilor de igienă orală Quigley-Hein și API s-au înregistrat la copiii din lotul L1 (2,97±2,16% și 87,49±22,73%) și la cei din lotul L3 (2,47±1,42% și 86±12,14%) (Tabelul 3).

Tabelul 3. Valorile indicilor OPI, Quigley- Hein şi API la copii

Notă: Veridicitatea diferenţelor comparativ cu lotul martor L0 – *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Numărul de Streptococcus mutans a depășit valoarea de 5×105 UFC/ml de FO la 50±7,72% din copiii din loturile de cercetare,cea mai mare concentrație a Streptococcului Mutans fiind depistată la 64,28±7,39% dintre copiii din lotul L1. Fluxul și pH-ul FO în limitele normalului s-a apreciat la majoritatea dintre copiii examinați.Rata secreției salivare sub nivelul minim de 0,9 ml/min a fost înregistrată la 30,95±7,13% din numărul total din copiii din loturile de cercetare, iar în particular, la 35,71±12,81% dintre copiii cu aparate ortodontice fixe. Cele mai reduse valori ale pH-ului salivar s-au înregistrat la 21,43±10,95% dintre copii din loturile L1 și L3. Obiceiurile alimentare nesănătoase au fost unul din factorii de risc pentru 61,9±7,49% dintre copiii din loturile de cercetare și 64,29±7,39% dintre subiecții din lotul martor.

Riscul carios extrem a fost estimat la 35,71±12,81% (p<0,001) dintre copiii din loturile de cercetare, fiind de 5,0 ori mai frecvent comparativ cu riscul la copiii convenţional sănătoşi (7,14±6,88%). Cea mai mare pondere a riscului extrem s-a calculat la copiii cu aparate ortodontice fixe (L1=42,85±13,26%). Risc carios mare și moderat a fost stabilit la 23,81±6,57% dintre subiecții din loturile de cercetare, spre deosebire de 14,28±9,35% estimat în lotul martor. Riscul carios scăzut s-a constatat la 14,28±9,35% dintre copiii aflați în perioada de corecție a ADM, iar riscul foarte scăzut – la niciun copil. Spre deosebire de subiecții din loturile de cercetare, la copiii convenţional sănătoşi, s-a estimat riscul carios foarte scăzut în 35,71±12,81% din cazuri şi scăzut – în 28,57±3,94% din cazuri (Tab. 4).

Tabelul 4. Prevalența riscului carios la copii

Riscul carios extrem evaluat la 35,71±7,39% dintre copiii cu ADM şi supuşi tratamentului ortodontic a fost influențat de numărul crescut de Streptococcus mutans din FO în proporție de: 32,4±2,18% în L1, 35,75±1,96% – în L2 și 32,6±1,68% în L3. Lipsa implementării programelor de fluorizare, pH-ul scăzut și capacitatea joasă de tamponare a FO a fost estimată la 26,6±1,67% dintre copiii cu aparate ortodontice fixe, 29±1,39% la cei cu aparate mobilizabile și 28,8±2,14% la copiii cu ADM la etapa de pretratament (Fig. 3 – 5).

Fig. 3. Ponderea factorilor de risc carios la copiii cu aparate ortodontice fixe (%)
Fig. 4. Ponderea factorilor de risc carios la copiii cu aparate mobilizabile (%)
Fig. 5. Ponderea factorilor de risc carios la copiii cu anomalii dento-maxilare pretratament (%)

Analiza minuțioasă a factorilor de risc carios la copiii luaţi în studiu a scos în evidenţă riscul carios mare şi cele mai mici șanse de evitare a apariției noilor cavități carioase la pacienții cu aparate ortodontice fixe (29,21±7,44%) şi la cei cu ADM la etapa de pretratament (32,42±6,18). Cele mai mari șanse de evitare a apariției noilor cavități carioase au fost estimate la pacienții cu aparate ortodontice mobilizabile (43,28±8,73%), fapt care corespune valorilor mai reduse ale indicilor de de placă bacteriană şi numărului mai mic de Streptococcus mutans în FO, în raport cu loturile L1 şi L3 (Tab. 5).

Tabelul 5. Șansele de evitare a apariției noilor cavități carioase (%) la copii

Notă: Veridicitatea diferenţelor comparativ cu lotul martor L0 – *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Astfel, susceptibilitatea la carie dentară a copiilor în perioada de corecție a ADM a fost reflectată de șansele scăzute de evitare a apariţiei noilor cavităţi carioase (34,97±6,3%) care au fost de 2,12 ori mai joase comparativ cu copiii convenţional sănătoşi la care șansele de evitare a apariţiei cavităţilor carioase noi au fost de 74,22±8,17%).

Discuții:

Cercetările recente au stabilit prevalența mai mare a cariei dentare la copii în perioada de corecție a ADM, cauzată de condițiile favorabile pentru formarea și acumularea biofilmului dentar [8, 9]. Feldens C. A. și col. (2015) au stabilit că la 60,8% din pacienți cu înghesuiri dentare igiena orală deficitară și dieta cariogenă favorizează multiplicarea rapidă a coloniilor de bacterii acidogene (numărul Streptococcus mutans fiind mai mare de 106 UFC în 1 ml de FO) [2]. Kukletova M. și col. (2012), Feldenes C. A. și col. (2015) au raportat dificultăți în igienizarea cavității orale, acumularea biofilmului dentar și predispunerea la dezvoltarea cariilor dentare la pacienții cu înghesuiri dentare [2, 7].

Acoperirea de biofilm dentar a mai mult de 50% din suprafața dintelui a fost depiatată la 55,6% din pacienții supuşi tratamentului ortodontic cu aparate fixe [10]. Struzycka I. (2014), a arătat că biofilmul dentar depozitat în jurul bracket-urilor metalice este o comunitate microbiană foarte bine structurată și contribuie la formarea unui mediu cariogenic, care provoacă rapid apariția zonelor demineralizate [21]. Prin urmare, prevenirea cariilor dentare la copiii în perioada de corecție a ADM  reprezintă o provocare semnificativă, tratamentul ortodontic cu aparate fixe fiind considerat un factor de risc pentru dezvoltarea cariilor dentare [16, 17].

Deoarece eficiența prevenției primare și secundare a cariei dentare este maximă atunci când se acționează țintit și diferențiat în concordanță cu factorii de risc individuali,  prezentul studiu a fost realizat în scopul evaluării riscului cariogen la copii în perioada de corecție a ADM. În studiul de tip caz-control au fost incluși copii în perioada de corecție a ADM (cu aparate ortodontice fixe, mobilizabile și în perioada de planificare a tratamentului ortodontic) și copii convențional sănătoși. Evaluarea riscului carios a fost efectuată utilizând Software-ul Cariogram carepermite exprimarea grafică a riscului carios în viitorul apropiat prin ”șansa de evitare a cavităților carioase noi”, dar în același timp demonstrează, în ce măsură factorii etiologici afectează această ”șansă”. Pe de altă parte, încurajează măsurile preventive [19, 20]. 

Rezultatele cercetării noastre sunt comparabile cu datele relatate în mai multe studii care au constatat valori crescute ale indicelui de placă bacteriană și ale numărului de Streptococcus mutans în FO la pacienții cu aparate ortodontice fixe [22 – 29]. Interacțiunea factorilor exo- și endogeni au avut un impact de necontestat asupra riscului mare și extrem de formare a cariei dentare estimat la copiii în perioada de corecție a ADM, cei mai frecvenți factori locali fiind: igiena orală insuficientă şi incorectă, acumularea semnificativă a biofilmului dentar, numărul mare de Streptococcus mutans în FO, pH-ul redus (4,5-5,5) al salivei și consumul frecvent al hidrocarbonatelor ușor fermentabile. Prin urmare, acumularea în exces a biofilmului dentar și numărul crescut de Streptococcus mutans în FO la copiii din loturile de cercetare L1 și L3 au contribuit la dezechilibrarea factorilor de protecţie a mediului cavităţii orale și crearea premiselor favorabile pentru formarea cavităților carioase.

Conceptul de bază al profilaxiei individualizate constă în recunoaşterea pacienţilor cu risc crescut şi modificarea factorilor de risc comportamentali individuali prin instituirea unui tratament preventiv eficient [30, 31]. Evaluarea riscului carios, este de fapt determinarea riscului de incidență a cariilor într-o anumită perioadă de timp sau probabilitatea că vor exista modificări în dimensiunile sau activitatea leziunilor deja prezente [30]. Astfel, la pacienții cu ADM se recomandă estimarea riscului carios la etapa de planificare a tratamentului ortodontic şi pe întrega durată a acestuia, de 2-4 ori pe an.

Deși Cariograma nu specifică numărul exact de cavităţi carioase care vor apărea sau nu ulterior, dar poate ilustra un posibil scenariu de risc general bazat pe interpretarea specialistului, ea oferă indici valoroși și poate servi ca bază pentru motivarea pacientului în respectarea programului individualizat de igienizare a cavităţii orale. Pentru selectarea grupului de risc carios sau identificarea riscului individual s-au întreprins mai multe încercări, dar nu s-a găsit o metodă perfectă care să ia în considerare etiologia plurifactorială a cariei dentare. Pe de altă parte, un șir de factori însoţesc apariţia numărului crescut de leziuni carioase, motiv pentru care evaluarea acestor parametri ai cariogramei, ar face mai uşoară stabilirea riscului carios. Totodată, aplicarea tratamentului profilactic şi/sau restaurativ este eficace numai dacă luăm în considerație complexitatea factorilor cariogeni şi grupul de risc din care face parte pacientul respectiv [31].

Concluzii

Susceptibilitatea la carie dentară a copiilor în perioada de corecție a ADM a fost reflectată de șansele scăzute de evitare a apariţiei noilor cavităţi carioase (34,97±6,3%) care au fost de 2,12 ori mai joase comparativ cu șansele copiilor convenţional sănătoşi (74,22±8,17%). Acest fapt semnalează necesitatea evaluării periodice a riscului carios și realizării programelor de prevenire specifice și eficiente, țintite pe fiecare grupă de factori de risc cariogen.

References:

  1. Kragt L., Dhamo B., Wolvius E., Ongkosuwito E. The impact of malocclusions on oral health-related quality of life in children-a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2016; 20 (8): 1881-94.
  2. Feldens C., Dos Santos Dullius AI., Kramer P., Scapini A., Busato A., Vargas-Ferreira F. Impact of malocclusion and dentofacial anomalies on the prevalence and severity of dental caries among adolescents. Angle Orthod 2015; 85 (6): 1027-34.
  3. Buczkowska-Radlinska J., Szyszka-Sommerfeld L., Wozniak K. Anterior tooth crowding and prevalence of dental caries in children in Szczecin. Poland Community Dent Health 2012; 29 (2): 168-72.
  4. Hafez H., Shaarawy S., Al-Sakiti A., Mostafa Y. Dental crowding as a caries risk factor: a systematic review. Am J Orthod Dentofac Orthop 2012; 142 (4): 443-50.
  5. Caplin J., Evans C., Begole E. The relationship between caries and malocclusion in Chinese migrant Workers’ children in Shanghai. Chin J Dent Res 2015; 18 (2): 103-110.
  6. Kolawole K., Folayan M. Association between malocclusion, caries and oral hygiene in children 6 to 12 years old resident in suburban Nigeria. BMC Oral Health 2019; 262. https://doi.org/10.1186/s12903-019-0959-2
  7. Kukletova M., Izakovicova Holla L., Musilova K., Broukal Z., Kukla L. Relationship between gingivitis severity, caries experience and orthodontic anomalies in 13-15-year-old adolescents in Brno, Czech Republic. Community Dent Health 2012; 29 (2): 179-83.
  8. Avornic L. Impactul parodontal în anomaliile dentomaxilare: aspecte de evaluare și de tratament ortodontic complex. Curierul Medical 2009; 307 (1): 47-52.
  9. Avornic-Ciumeico L. Dezvoltarea și creșterea aparatului dento-maxilar: premize și influenţe. Medicina stomatologică 2020; 54 (1): 113-123.
  10. Oral hygiene status among orthodontic patients. The Journal of Contemporary Dental Practice 2010; 11 (4): 1-9.
  11. Subramaniam P., Babu K., Nagarathna J. Interdental spacing and dental caries in the primary dentition of 4-6 year old children. J Dent Tehran 2012; 9 (3): 207-14.
  12. A contemporary review of white spot lesions in orthodontics. J Esthet Restor Dent 2013; 25 (2): 85-95. doi:10.1111/jerd.12013.
  13. Gorelick L., Geiger A., Gwinnett A. Incidence of white spot formation after bonding and banding. Am J Orthod. 1982; 81 (2): 93-8. doi:10.1016/0002-9416(82)90032-X.
  14. Risk factors and management of white spot lesions in orthodontics. J Orthod Sci. 2013; 2 (2): 43-9. doi:10.4103/2278-0203.115081
  15. Ogaard B., Rolla G., Arends J. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 1. Lesion development. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94 (1): 68-73. doi:10.1016/0889-5406(88)90453-2
  16. Okada E., Ribeiro L., Stuani M., Borsatto M., Fidalgo T., Paula-Silva F., Kuchler E. Effects of chlorhexidine varnish on caries during orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Brazilian Oral Research 2016; 30 (1), e115. https://dx.doi.org/10.1590/1807-3107bor-2016.vol30.0115
  17. Al Mulla A., Al Kharsa S., Kjellberg H., Birkhed D.Caries risk profiles in Orthodontic Patients at Follow up using Cariogram. Angle Orthodontist 2009; 79 (2): 323-330.
  18. Beberhold K., Sachse-Kulp A., Schwestka-Polly R., Hornecker E., Ziebolz D.
    The Orthodontic Plaque Index: An oral hygiene index for patients with multibracket appliances. Orthodontics 2012; 13: 94-99. https://www.researchgate.net/publication /224920300_The_Orthodontic_Plaque_Index_An_oral_hygiene_index_for_patients_with_multibracket_appliances.
  19. Bratthall D.  Cariogram – multifactorial risk assessment model for multifactorial disease. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2005; 33 (4): 256-64.
  20. Bicleșanu C. Diagnosticul și managementul modern al cariei dentare. Craiova Medicală 2008; 10-3: 178-182.
  21. Struzycka I. The oral microbiome in dental caries. Pol J Microbiol 2014; 63 (2): 127-135.
  22. Arab S., Malekshah S., Mehrizi E., Khanghah A., Naseh R., Imani M. Effect of fixed orthodontic treatment on salivary flow, ph and microbial count. Journal of Dentistry (Tehran, Iran) 2016; 13 (1): 18-22.
  23. Bonetti G., Parenti S., Garulli G., Gatto M., Checchi L. Effect of fixed orthodontic appliances on salivary properties. Progress in Orthodontics 2013; 13 (4): 1-4.
  24. Borutta A., Pala E., Fischer T. Effectiveness of a powered toothbrush compared with a manual toothbrush for orthodontic patients with fixed appliances. The Journal of clinical Dentistry 2002; 13 (4): 131-137.
  25. Feil P., Ed. D., Grauer J., Cynthia C., Gadbury-Amyot C., Kula K., McCunniff M. Intentional Use of the Hawthorne Effect to Improve Oral Hygiene Compliance in Orthodontic Patients. Journal of Dental Education 2002; 66 (10): 1129-1135.
  26. Julien K., Buschang P., Campbell P. Prevalence of white spot lesion formation during orthodontic treatment. The Angle Orthodontist 2013; 83 (4): 641-647.
  27. Naif A., Al-Mulla A., Birkhed D. Caries risk profile using the Cariogram in governmental and private orthodontic patients at de-bonding. The Angle Orthodontist 2012; 82 (2): 267-274.
  28. Petsi G., Gizani S., Twetman S., Kavvadia K. Cariogram caries risk profiles in adolescent orthodontic patients with and without some salivary variables. Angle Orthodontist 2014; 84 (5): 891-895.
  29. Tufekci E., Dixon J., Gunsolley J., Lindauer S. Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. The Angle Orthodontist 2011; 81 (2): 206-210.
  30. Bîcleșanu C. Diagnosticul şi managementul modern al cariei dentare. Revista Romana de Stomatologie  2009; 1: 34-38.
  31. Muntean A., Mesaros A., Festila D., Mesaros M. Modern management of dental decay in children and adolescents – a review. Clujul Med 2015; 88 (2): 137-139.

Distribuiți acest articol:

Share on facebook
Share on whatsapp
Share on linkedin
Share on twitter
Share on email
Share on print

S-ar putea să vă intereseze și:

Faci un comentariu sau dai un răspuns?