Anestezia locală în stomatologia pediatrică – specialiști versus practicieni generaliști

Rezumat

Scop: De a evalua dozele de anestezice locale (AL) folosite în timpul tratamentului stomatologic de rutină al copiilor de către specialiștii în stomatologie pediatrică (SSP), rezidenții în stomatologie pediatrică (RSP) și practicienii generaliști (PG) și de a da recomandări cu privire la utilizarea dozelor minime.

Material și metodă: Studiu prospectiv. Au fost colectate 120 de carpule de AL după tratamentul stomatologic oferit copiilor de către 4 specialiști (SSP – 55 cartușe), 5 rezidenți în stomatologie pediatrică ( RSP – 43 cartușe) și 3 practicieni generaliști (PG – 22 cartușe). Dozele soluției utilizate s-au măsurat deducând resturile din 1,8 ml soluție aflată inițial în carpulă.

Rezultate: O doză semnificativ mai redusă de soluție AL a fost utilizată de către specialiști și rezidenți comparativ cu medicii generaliști (0,786/0,746 ml ± 0,4 Vs. 1,65 ml±0,3, P<0,001).

Discuții: Ghidurile privind AL intenționează să obțină un efect optim, să mărească siguranța și să reducă efectele secundare. Medicii stomatologi au pregătire și experiență diferite, precum și personalități și obiceiuri diferite, care pot influența utilizarea AL de către aceștia. Acest studiu prospectiv a evaluat acești factori.

Concluzii: Pregătirea stomatologului este un factor valoros de predicție pentru doza de AL administrată unui copil, în timpul tratamentului stomatologic. Doza medie utilizată în studiu de către specialiști și rezidenți a reprezentat mai puțin de jumătate din doza folosită de către practicienii generaliști, dar suficient de eficientă pentru un tratament stomatologic de succes, indiferent de numărul de dinți tratați, locul, tipul tratamentului și vârsta pacientului. Sugerăm mărirea gradului de conștientizare a utilizării dozei minime eficiente de AL în stomatologia pediatrică.

Cuvinte-cheie: Stomatologie pediatrică, Anestezie locală, Lidocaină, Mepivacaină, Tratament stomatologic  

Introducere

Prevenirea durerii în stomatologia pediatrică este crucială pentru obținerea unei experiențe pozitive de către copil în timpul tratamentului stomatologic, pentru consolidarea încrederii și cooperării, astfel încât să ajungă un adult cooperant în cabinetul stomatologic. Una dintre principalele metode de prevenire a durerii este anestezia locală (1-3).

Anestezia locală se obține prin injectarea unei substanțe chimice care difuzează în țesut, ajunge la celulele nervoase, se leagă de receptorii situați pe membrana celulară și provoacă un blocaj temporar al transmiterii nervoase senzoriale la locul injecției (3,4,5). Cantitatea de substanță injectată poate influența inițierea, durata, manifestările de toxicitate și efectele secundare ale anesteziei, în timpul și după tratament.

Perioada de dinaintea instalării și durata anesteziei sunt influențate de reacția tisulară specifică la soluția injectată (3,5), cantitatea injectată (6,7), tipul soluției anestezice locale (8), reacția individuală a pacientului, variațiile anatomice și tehnica de injectare (3,9).

Toxicitatea substanței anestezice locale apare atunci când nivelul substanței din sânge este mai mare decât cel admis. Cauzele toxicității includ: injectarea în vasele de sânge, injectarea prea rapidă sau injectarea unei cantități mai mari de soluție decât cea admisă (3,4,10,11). Toxicitatea este diagnosticată prin suprimarea sistemului nervos central și cardiovascular, cu o serie de simptome, inclusiv tremurături ușoare, amețeli și paralizie până la contracții tonico-clonice și o ușoară scădere a tensiunii arteriale și a debitului cardiac (3,9).

Efectele secundare postoperatorii includ leziuni ale țesuturilor moi orale din cauza mușcăturii post-tratament și apar cel mai frecvent la copii și la pacienții cu handicap fizic sau mental (12). Pentru a le preveni, se recomandă ca administrarea  anesteziei locală să se facă pentru un timp cît mai scurt posibil (3,8).

La adulți, există o recomandare pentru dozele minime eficiente în conformitate cu diferitele tehnici de anestezie și procedurile stomatologice (3). La copii, anatomia, fiziologia și metabolismul sunt diferite, ceea ce necesită recomandări diferite (3,5).

Motivele logice pe care se bazează presupunerea că este nevoie să se utilizeze o cantitate minimă de soluție anestezică pentru tratamentul copiilor includ: (6,7)

1. Masa corporală generală și volumul de sânge sunt mai mici la copii decât la adulți. Prin urmare, o cantitate redusă de soluție anestezică poate atinge nivelul de toxicitate  (5).

2. Amorțeala după injectarea anestezicului local la copii este stresantă (13,14,15). De aceea trebuie utilizată o cantitate minimă pentru a reduce șansa de afectare a țesutului moale în urma mușcării buzelor (12,16,17).

Întrebarea este cât de mult este eficient? Răspunsul nu este clar. Anestezia insuficientă poate afecta cooperarea copilului și comportamentul acestuia în timpul și după tratament (6,7,18). Literatura pediatrică a prezentat o documentație extinsă a toxicității după dozele prea mari (3,5,19-26), dar pentru cantitatea minimă nu există linii orientative sau recomandări clare (12).

Scopul studiului a fost de a stabili situația actuală prin A: analiza prospectivă a cantității de soluție anestezică locală injectată de specialiștii și rezidenții în stomatologie pediatrică și comparația cu medicii generaliști care tratează zilnic copiii. B: corelarea dintre procedurile dentare efectuate și cantitatea de soluție anestezică locală necesară.

Material și metodă

Au fost incluși în cercetare 12 medici stomatologi care tratează zilnic copii: 4 specialiști în stomatologie pediatrică (SSP), 5 rezidenți în stomatologie pediatrică (RSP) și 3 practicieni generaliști (PG). Fiecare stomatolog a completat un chestionar care conținea vârsta copilului, tratamentul efectuat și simptomele post-operatorii. La fiecare chestionar a fost atașată carpula de anestezic local folosită.

Au fost incluse doar tratamentele copiilor sănătoși. La 8-24 de ore după tratament, un asistent de stomatologie a sunat părinții și le-a pus întrebări cu privire la simptomele post-operatorii. Perioada cercetării a fost de 12 luni.

Cantitatea de soluție anestezică locală injectată a fost calculată prin scăderea cantității care a rămas în carpulă din cei 1,8 ml de soluție inițiali.

Analizele statistice au inclus testul ANOVA uni-variabil pentru a determina efectul anesteziei locale (infiltrația locală versus blocul mandibular), tratamentul efectuat, sexul și vârsta pacientului, utilizarea sedării inhalatorii, utilizarea anesteziei topice și instruirea stomatologului în privința cantității de soluție anestezică locală injectate. Rezultatele au fost semnificativ diferite dacă valoarea P a fost < 0,05.

Rezultate

Au fost colectate două sute de chestionare și carpule. Doar 120 (60%) au fost utilizate din cauza lipsei datelor în 80 dintre acestea. Specialiștii au efectuat 44% din tratamente, rezidenții 36% și medicii generaliști 20%. Șaizeci și cinci dintre copii erau băieți (54%), iar vârsta medie a fost de 8,13±3,2 ani (min. 2,5 ani, max. 14 ani). Patruzeci și nouă la sută din tratamente au fost la maxilar și cel mai frecvent tratament (70%) a fost restaurarea molarilor. Soluția, lidocaină 2% cu 1: 100.000 epinefrină (64%) sau 3% mepivacaină (36%), a fost injectată folosind o seringă convențională cu aspirație în 80% din cazuri sau o seringă intrasulculară (20%). În 55% din cazuri s-a utilizat un ac 25G, în 30% din cazuri – un ac 27G, iar în 15% din cazuri – un ac 30G. În toate cazurile s-a aplicat anestezie topică, iar inhalo-sedarea  (N₂O/O₂) s-a utilizat în 58% din tratamente. La 54% dintre copii, în timpul ședinței de tratament au fost tratați doi dinți; la 31% a fost tratat doar un dinte, la 20% trei dinți și la 5% patru dinți. Treizeci și șapte de copii au raportat dureri postoperatorii, dar doar 15 (12,5%) au avut nevoie de tratament analgezic. Mai mulți băieți au raportat dureri postoperatorii – 16% față de 4% dintre fete.

SSP și RSP au injectat o cantitate semnificativ mai redusă de soluție anestezică locală comparativ cu practicienii generaliști – (0,786 / 0,746±0,4ml față de 1,65±0,3ml) (P<0,001). Cantitatea de soluție injectată la maxilarul superior a fost semnificativ mai redusă decât cea injectată la mandibulă 0,90±0,57ml față de 1,34±0,46ml (P <0,05). Când s-a utilizat inhalo-sedarea, s-a injectat mai puțină soluție anestezică (0,8±0,5 ml cu N₂O/O₂ față de 1,09±0,5 ml fără inhalo-sedare). Utilizarea soluției de 3% mepivacaină a fost semnificativ mai mare în grupul SSP/RSP comparativ cu grupul PG – 22% din tratamente față de 2% (P<0,001).

Discuţii

Anestezia locală pentru tratamentul stomatologic la copii este unul dintre cei mai importanți pași pentru obținerea unui comportament cooperant în timpul tratamentului și pentru o reacție pozitivă după tratament. Nu există instrucțiuni specifice cu privire la cantitatea minimă de soluție de anestezic local care trebuie injectată la copii. Știm cantitatea maximă care trebuie injectată în funcție de greutate și știm că rata de succes a unei anestezii bune diferă dacă trebuie tratat maxilarul/mandibula și în funcție de tehnica de injectare utilizată (18,27). Cantitatea de soluție anestezică locală injectată trebuie să fie adecvată pentru a finaliza tratamentul într-un mod pozitiv și pentru a reduce timpul de insensibilizare post-tratament, în vederea reducerii posibilității de traumatisme auto-induse (27). Pentru anestezia locală la adulți au fost publicate câteva recomandări: 1-1,5 ml pentru blocul mandibular (28,29) și 0,5-2,0 ml pentru infiltrația locală (3). La copiii mici densitatea osoasă este redusă și rata de difuzare este mai mare (3), iar cantitatea de soluție anestezică locală poate fi redusă. SSP și RSP au injectat mai puțin de jumătate din cantitatea de soluție anestezică locală decât medicii generaliști care tratau zilnic copiii. Doza maximă recomandată pentru lidocaină 2% cu 1: 100.000 epinefină care trebuie injectată este de 7,0 mg/kg, iar pentru 3% mepivacaină este de 6,6 mg/kg. O carpulă de lidocaină 2% conține 36 mg și trebuie utilizată la copii cu greutatea mai mare de 5,2 kg, în timp ce pentru mepivacaină o carpulă conține 54 mg, iar greutatea minimă pentru o carpulă este de 8,2 kg (28). Nu s-a raportat greutatea copiilor, însă cel mai mic copil avea vârsta de 2,5 ani și a fost tratat de un specialist folosind doar 0,72 ml de lidocaină 2%, astfel încât nu a fost niciodată atinsă doza maximă recomandată. Utilizarea lidocainei 2% cu epinefrină în stomatologia pediatrică este mai frecventă pentru o anestezie mai bună și mai îndelungată (11,17, 29). Utilizarea inhalo-sedării a redus cantitatea de soluție anestezică locală injectată. Durerea apărută în urma tratamentului a fost raportată în puține cazuri (22,5%) și doar jumătate dintre acestea au necesitat analgezice.

În concluzie, cantitatea de soluție anestezică locală injectată a fost influențată de 3 factori: SSP/RSP față de PG, 2% lidocaină față de 3% mepivacaină și utilizarea inhalo-sedării. Efectul a mai puțin de jumătate dintr-o carpulă de soluție anestezică locală a fost suficient de bun pentru tratamentul tuturor tipurilor de proceduri stomatologice la copii. Stomatologii trebuie să fie instruiți să folosească o cantitate minimă de soluție anestezică locală la copii pentru a reduce efectele adverse postoperatorii și pentru a forma o relație bună între stomatolog și copil.

Bibliografie

1. Wright GZ, Weinberger SJ, Marti R, Plotzke O. The effectiveness of infiltration anesthesia in the mandibular primary molar region. Pediatr Dent. 1991; 13:278-83.
2. Sharaf AA. Evaluation of mandibular infiltration versus block anesthesia in pediatric dentistry. ASDC J Dent Child. 1997; 64:276-81.
3. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia.1997. 4^th ed. St. Louis: Mosby. pp. 14-5, 19-23, 49-73, 160-231, 235-7, 254-5, 259-73.
4. Becker DE, Reed KL. Essentials of local anesthetic pharmacology. Anesth Prog 2006; 53: 98-109.
5. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I: Effectiveness of computerized delivery of intrasulcular anesthetic in primary molars. J Am Dent Assoc. 2005;136:1418-25.
6. Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: causes, symptoms and consequences. JADA. 1984; 109:247-51.
7. Ayer WA. Psychology and Dentistry: Mental Health Aspects of Patient Care.2005. 1^st ed. Haworth Press. pp.15-34.
8. Wright JZ, Starkey PE, Gardner DE: Child Management in Dentistry. 1987. 2^nd ed. IOP Publishing, Bristol. pp.120-35.
9. Ogle OE, Mahjoubi G. Local anesthesia: agents, techniques, and complications. Dent Clin North Am. 2012; 56: 133-45.
10. Haas DA. An Update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. 2002; 68:546-51.
11. Aberg G, Sydnes G. Studies on the duration of local anesthesia: effects of volume and concentration of a local anesthetic solution on the duration of dental infiltration anesthesia. Int J Oral Surg. 1978; 7:141-7.
12. Vreeland DL, Reader A, Beck M, Meyers W, Weaver J. An evaluation of volumes and concentrations of lidocaine in human inferior alveolar nerve block. J Endod. 1989; 15:6-12.
13. Pinkham, JR. Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescent. 2005. 4^th ed. W.B. Sounders Company. pp. 89-115
14. Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry- A Clinical Approach. 2001.1^st ed. Blackwell Munksgaard. pp. 153-62.
15. Moore PA: Preventing local anesthesia toxicity. J Am Dent Assoc. 1992; 123:60-4.
16. Ram D, Berson T, Moskovitz M, Efrat J. Unsweetened ice popsicles impart a positive feeling and reduce self-mutilation after paediatric dental treatment with local anaesthesia. Int J Paediatr Dent. 2010; 20:382-8.
17. Cheatham BD, Primosch RE, Courts FJ. A survey of local a dental treatment with local anaesthesia. Int J Paediatr Dent. 2010; 20:382-8.
18. McDonald RE, Avery DR: Dentistry for the Child and Adolescent. 2004. 8^th ed. St Louis: C.V. Mosby Co. pp. 270-84.
19. Holst A, Crossner CG: Management of dental behavior problems. A 5-year follow-up. Swed Dent J. 1984; 8:243-9.
20. Jones CM, Heidmann J, Gerrish AC. Children’s ratings of dental injection and treatment pain, and the influence of the time taken to administer the injection. Int J Paediatr Dent. 1995; 5:81-5.
21. Nakai Y, Milgrom P, Mancl L, Coldwell SE, Domoto PK, RamsayDS. Effectiveness of local anesthesia in pediatric dental practice. JADA.2000; 131:1699-705.
22. Chen AH .Toxicity and allergy to local anesthesia. J Calif Dent Assoc. 1998; 26:683-92.
23. Cannell H. Evidence for safety margins of lignocaine local anaesthetics for peri-oral use. Br Dent J. 1996; 181:243-9.
24. Moore DC, Bridenbaugh LD, Thompson GE, Balfour RI, Horton WG. Factors determining dosages of amide-type local anesthetic drugs.  Anesthesiol. 1977; 47:263-8.
25. Weaver JM. Calculating the maximum recommended dose of local anesthestic. J Calif Dent Assoc. 2007; 35:61-3.
26. American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines on use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients.  Pediatr Dent 2010-2011; 32: pp. 156-62.
27. Brunetto PC. et al,. Anesthetic efficacy of 3 volumes of lidocaine with epinephrine in maxillary infiltration anesthesia. Anesth Prog 2008; 55:29-34.
28. S F Malamed (ed). Handbook of Local Anesthesia 6th edition. Elsevier, Mosby.2013; pp. 58,61.
29. Corbett IP, Ramacciato JC. Groppo FC, Meechan JG. A survey of local anaesthetic use among general dental practitioners in the UK attending postgraduate courses on pain control. Br Dent J. 2005; 199:784-7.