Rezumat
Paralizia cerebrală (PC) este cea mai frecventă tulburare motorie permanentă din copilărie și poate afecta activitățile zilnice ale pacientului. PC este adesea asociată cu epilepsie, retard mental, tulburări de vedere și auz și reflexe primitive persistente. Etiologia este multifactorială, incluzând cauze pre-, peri- și postnatale. PC nu provoacă în sine probleme de sănătate orală, dar cariile dentare, boala parodontală, sialoreea, traumatismele dentare și malocluzia pot fi mai frecvente sau mai severe la pacienții cu PC decât în populația generală. Lipsa igienei orale corecte din cauza deficitului motor sever de coordonare, alimentația de consistență moale și medicamentele îndulcite cu zahăr sunt câteva dintre cele mai frecvente cauze ale acestor probleme de sănătate orală. Tratamentul stomatologic al pacienților cu PC reprezintă o provocare și ar trebui să se bazeze pe o bună colaborare între medicul stomatolog, familie și medicul de familie. Conceptul DENTAL HOME adoptat cât mai precoce în viața pacientului poate ajuta la stabilirea unei bune relații cu echipa stomatologică. De asemenea problemele orale pot fi diagnosticate devreme și, ca urmare, nevoile de tratament sunt mai puțin complexe și ar putea fi realizate în condiții obișnuite. Tratamentul în cabinetul stomatologic trebuie adaptat în funcție de posibilitatea de colaborare a pacientului și condițiile generale de sănătate ale acestuia. În cazul pacienților necooperanți ori dacă sunt necesare tratamente dentare complexe tratamentul stomatologic poate fi efectuat sub sedare conștientă sau anestezie generală. Prevenția este cheia în tratamentul stomatologic al pacienților cu PC. Informarea precoce și corectă a aparținătorilor, aplicarea de tratamente preventive personalizate și controale stomatologice regulate pot fi obținute prin conceptul Dental Home.
Cuvinte cheie: paralizie cerebrală, sănătate orală, prevenție
Introducere
Paralizia cerebrală (PC) este o afecțiune neuromusculară cronică caracterizată prin anomalii motorii și deficiențe funcționale [1]. Este cea mai frecventă dizabilitate motorie severă la copii cu o prevalență cuprinsă între 2 și 2,5 la 1000 de nou-născuți [2]. Copiii prematuri au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta PC, în timp ce copiii subponderali au un risc de 25 de ori mai mare [3]. PC este de obicei diagnosticată la naștere [4]. Tetrapareza spastică este cea mai severă formă de PC [3], în timp ce formele diskinetice, hipotone și mixte sunt tipuri mai ușoare de PC [5].
Leziunile sistemului nervos central înainte, în timpul sau la scurt timp după naștere pot provoca PC. Factorii de risc prenatali includ hipoxia, tulburările genetice, tulburările metabolice, sarcinile multiple, infecțiile intrauterine, trombofilia, expunerea teratogenă, febra maternă și malformațiile creierului [2]. Factorii perinatali pot fi asfixia, nașterea prematură, infecția, prezentarea fetală anormală, incompatibilitatea sanguină și folosirea instrumentelor obstetricale la naștere. Sepsisul, meningita, sindromul de detresă respiratorie, hiperbilirubinemia și traumatismele craniene pot contribui la instalarea postnatală a PC [2]. Acești factori de risc pot fi preveniți în proporție de 30% dintre cazuri [3]. PC este asociată cu rigiditate și pierderea tonusului muscular [6]. De asemenea, pacienții cu PC prezintă spasticitate musculară și mișcări involuntare. Alte simptome generale sunt reprezentate de dificultăți ale abilităților motorii grosiere și fine, cum ar fi mersul, alergarea și scrisul [5]. Această tulburare motorie poate coexista cu, convulsii (epilepsie), mișcări necontrolate, anomalii legate de echilibru, disfuncție senzorială (deficiențe vizuale sau de auz) și dizabilități intelectuale [1]. Severitatea simptomelor variază de la forme ușoare (mișcări necontrolate) la forme severe care necesită asistență pe tot parcursul vieții și utilizarea unui scaun cu rotile [1].
Manifestări orale
Afecțiunile orale sunt frecvente la pacienții cu PC. Aceste probleme nu sunt specifice, dar unele dintre ele pot fi mai frecvente sau mai severe la pacienții cu PC decât la populația generală sănătoasă [3]. Funcția motorie fiind afectată, cu sau fără dizabilitate intelectuală duce la incapacitate de a menține o igienă orală adecvată, prin urmare îngrijirea orală zilnică depinde de îngrijitori/ aparținători [4,7]. Riscul de apariție a cariilor dentare este crescut și sporit de alți factori, cum ar fi dieta moale, obiceiurile alimentare bogate în zahăr, retenția alimentelor în cavitatea orală, respirația orală, defecte ale smalțului și malocluzie (inocluzie sagitală și ocluzie adâncă). Medicamentele (cu sau fără zahăr) utilizate pentru diferite afecțiuni medicale asociate pot afecta consistența și compoziția salivei și pot contribui ca factori predispozanți la problemele orale al copiilor cu PC [2,8]. Hiperplazia gingivală și sângerarea sunt întâlnite și ele mai frecvent la pacienții cu PC. Medicamentele antiepileptice precum fenitoina, igiena orală necorespunzătoare urmată de acumularea plăcii bacteriene, sensibilitatea intraorală și disfuncția motorie oro-facială sunt câțiva dintre factorii care favorizează bolile parodontale [7].
Aproximativ 30%, dintre copiii cu PC pot fi subnutriți, având aport scăzut de calciu și deficit de vitamina D [7]. Prevalența malocluziei la copiii cu PC variază de la 59-92%, iar cele mai frecvente tipuri sunt reprezentate de clasa II Angle cu inocluzie sagitală și ocluzie adâncă și ocluzia deschisă frontală [2]. Respirația orală, incompetența labială și fața alungită pot fi considerați factori de risc pentru malocluzie [2]. Alți factori care pot contribui la apariția malocluziei sunt paralizia pseudo-bulbară și hipotonia mușchilor orofaciali asociată cu poziția anterioară a limbii și tulburări de deglutiție [2,5,7]. Împingerea limbii între arcade și salivarea excesivă [1], completează acest cerc vicios cauză-efect-consecințe. Pierderea progresivă a țesutului dentar dur din cauza refluxului gastroesofagian este mai des observată la persoanele cu PC și pot fi afectate atât dentiția temporară cât și cea permanentă, în special molarii de pe ambele arcade și incisivii superiori [7]. Bruxismul este, de asemenea mai frecvent, în special în formele severe asociate cu anxietate. Scrâșnirea intensă și persistentă a dinților poate cauza uzură severă a dinților cu apariția suprafețelor plate de ocluzie [9]. Sugerea degetelor, roaderea diverselor obiecte și împingerea limbii sunt alte exemple de parafuncții orale la copiii cu PC [2].
Prevalența crescută a defectelor de smalț, cum ar fi hipomineralizarea și hipoplazia, sunt raportate la copiii cu PC născuți prematur (<37 săptămâni) [2]. Localizarea defectelor de smalț este de obicei simetrică, afectând incisivii primari și primii molari [2,7]. Traumatismele dentare sunt foarte frecvente la copiii cu PC, fracturile de smalț și dentină fiind cel mai frecvent întâlnite [7]. Necoordonarea motorie și crizele de epilepsie sunt câțiva dintre factorii generali de risc care predispun la aceste traumatisme. Incisivii maxilari proeminenți, defecte ale smalțului și incompetența labială pot contribui, de asemenea, la un risc crescut de traumatism dentar [5,7].
Dificultatea de a coordona mecanismele de deglutiție din cauza paraliziei pseudo-bulbare, deschiderea gurii din cauza incompetenței labiale și ocluzia deschisă au ca rezultat pierderea excesivă a salivei care afectează sănătatea fizică și calitatea vieții [1,2]. Producția crescută de salivă poate fi asociată cu prezența infecțiilor sau a cariilor dentare [7]. Medicația antiepileptică poate provoca salivare excesivă și poate fi asociată cu sindrom de aspirație, dificultăți de articulare și iritații ale pielii [7]. Tulburările articulației temporomandibulare (ATM) sunt și ele des întâlnite la persoanele cu PC având ca factori de risc malocluzia, respirația orală, dentiția mixtă și sexul masculin[7]. Pacienții cu PC pot prezenta reflex de vomă accentuat și reflex hiperactiv de mușcare [9].
Tratamentul stomatologic
Severitatea, tipul de PC și capacitatea pacientului de a coopera sunt factori esențiali în alegerea metodei ideale de tratament stomatologic. Pacienții cooperanți pot beneficia de tratament în condiții obișnuite în cabinetul stomatologic, cu unele particularități. Pentru toți pacienții, o anamneză detaliată și o bună colaborare cu medicul și aparținătorii sunt esențiale [1]. Implementarea timpurie a conceptului Dental Home va crea familiaritate și va favoriza o bună relație între copil, familie și echipa stomatologică [10]. Tratamentul stomatologic se realizează cel mai bine atunci când echipa stomatologică este deja cunoscută de pacient și este bazat pe o anamneză precisă și un diagnostic corect urmate de alegerea tratamentului adecvat [10].
Examinarea și tratamentele dentare se pot efectua în scaunul dentar sau chiar în scaunul rulant al pacientului. Pernele de călătorie pot fi folosite ca suport pentru capul pacientului. Aparținătorii pot ajuta ținând copilul în brațe dacă este posibil. Programările trebuie să fie scurte, cu pauze dese, iar mediul trebuie să fie calm, ajutând pacientul să se relaxeze. Relaxarea pacientului nu îi va opri mișcările, dar le va reduce intensitatea sau frecvența [1,9]. Dacă sunt necesare ședințe mai lungi, medicația miorelaxantă poate ajuta. Zgomotele, luminile puternice și mișcările bruște ar trebui evitate, deoarece pot declanșa mișcări necontrolate [5]. Fiecare tratament trebuie precedat de explicații si demonstrații cu instrumentele si materialele ce vor fi folosite (tehnica TELL-SHOW-DO). Pacienții cu reflex accentuat de vomă ar trebui să fie programați dimineața și plasați în poziție verticală [9]. Depărtătoarele interarcadice (penele de cauciuc) pot fi utilizate pentru a evita închiderea gurii în timpul examinării și tratamentului. Dacă pacientul începe să se miște în timpul tratamentului dentar, o presiune ușoară și fermă pe braț îl poate ajuta să se relaxeze. Utilizarea spray-ului de apă de la unit și a aspirației sunt esențiale, deoarece mulți pacienți nu pot clăti corespunzător [2]. Pentru obturații este util să se utilizeze materiale încapsulate, care asigură o viteză mai mare de lucru și implicit un timp de lucru mai scurt. Cimenturile cu ionomeri de sticlă (CIS) prezintă avantaje care le recomandă pentru utilizare preferențială la această categorie de pacienți – fac priză chiar și în condițiile unei izolări imperfecte și au, prin eliberarea de fluor, efect cariostatic [11].
PC în sine nu reprezintă o contraindicație absolută pentru realizarea tratamentului ortodontic sau protetic. Cu toate acestea, în tipurile de PC moderată/severă, planificarea și așteptările (atât ale medicului cât și ale pacientului și familiei acestuia) trebuie ajustate cu atenție și în mod realist [2]. În orice caz, planul de tratament trebuie menținut cât mai simplu posibil și urmat de o igienă orală adecvată, deoarece există risc crescut de carie și defecte de smalț [5].
O altă opțiune de tratament stomatologic pentru pacienții cu PC este sub sedare conștientă folosind amestec de protoxid de azot și oxigen. Cooperarea pacientului este esențială pentru a obține sedarea conștientă și a reduce stresul. Dacă PC este asociată cu dizabilitate intelectuală severă, tratamentul sub sedare conștientă poate fi dificil sau chiar imposibil, deoarece există șanse ca masca de inhalosedare să nu fie acceptată [2]. O reducere semnificativă a mișcărilor involuntare în timpul tratamentului sub sedare conștientă a fost raportată de Jensen et. al [12]. Protoxidul de azot nu afectează metabolismul hepatic și reprezintă o opțiune în tratarea pacienților cu medicație pe termen lung [13].
Pacienții complet necooperanți sau pacienții cu tratamente stomatologice complexe pot fi tratați sub anestezie generală (AG). Se vor alege soluții de tratament mai radicale (extracții, mai degrabă decât tratamente endodontice complexe) în încercarea de a reduce necesitatea reintervențiilor [5,14].
Prevenția
Și pentru pacienții cu PC tratamentele de prevenție ar trebui aplicate, în mod ideal, de la o vârstă cât mai fragedă, iar acest lucru este cel mai ușor și eficient de realizat în cadrul conceptului Dental Home. Astfel, tratamentele necesare vor fi mai puține și mai puțin complexe, afecțiunile orale pot fi diagnosticate devreme, costurile tratamentelor vor fi mai reduse, stresul pentru pacient și familia acestuia (și chiar și pentru echipa medicală) va fi mai mic, iar impactul asupra calității vieții a pacientului va fi unul pozitiv [10]. Prevenția prin igienă orală adecvată și personalizată, folosind paste de dinți cu conținutul potrivit de fluor pentru fiecare caz în parte, dar și intervențiile profesionale ca aplicarea de preparate cu fluor (geluri, lacuri) și sigilările, sunt mijloace simple și eficiente pentru prevenirea cariilor dentare. Părinții trebuie să fie informați în timp util despre importanța igienei orale zilnice adecvate și ajutați să ajusteze mijloacele și tehnicile de periaj într-un mod personalizat pentru fiecare copil. Îngrijirea orală poate fi simplificată dacă se folosesc periuțe de dinți electrice sau periuțe de dinți manuale cu mâner modificat și suport pentru ață dentară [1]. Aparținătorii pot fi informați de către medicul stomatolog despre diferite poziții care vor facilita efectuarea igienei orale [1]. Utilizarea apelor de gură poate fi dificilă la pacienții care nu pot expectora, iar alternative precum lacurile sau gelurile cu digluconat de clorhexidină pot fi luate în considerare [1]. Medicamentele care conțin zahăr și cele care provoacă hiperplazie gingivală ar trebui înlocuite dacă este posibil. Pentru toți pacienții cu risc crescut de carie sunt recomandate controale periodice la fiecare 3 luni [5].
Caz clinic
T, sex masculin, 10 ani are, ca diagnostic general, paralizie cerebrală (PC) și hipotrofie generalizată. Prima vizită la medicul stomatolog a fost la vârsta de 4 ani și 2 luni (Fig.1). Gradul de cooperare al lui T a fost redus, având un scor 2 pe scara Frankl. La examinarea inițială au fost observate multiple carii netratate, hiperplazie gingivală și igienă precară, cu acumulări de placă bacteriană pe suprafețele dentare (Fig.2).
Fig. 1. Prima vizită a lui T la cabinetul stomatologic 
Fig. 2. Situația orală inițială
Examinarea și ulterior toate tratamentele dentare au fost realizate în cabinetul stomatologic în condiții obișnuite, cu toate că T prezintă o formă moderată de PC asociată cu dizabilitate intelectuală și un grad redus de cooperare. Mama pacientului a ajutat pe tot parcursul tratamentului prin oferirea unui sprijin pentru cap, dar și prin asigurarea confortului și controlului mișcărilor involuntare (Fig.3). Utilizarea unei pene de cauciuc, controlată alternativ de către medic și asistentă, a prevenit închiderea involuntară a cavității orale (Fig.4). Prin aplicarea unui gel anestezic la nivelul gingiei hiperplazice s-a putut realiza periajul profesional cu disconfort minim. Materialele CIS incapsulate sunt ideale pentru realizarea rapidă a obturațiilor coronare, chiar în condiții de izolare imperfectă.
Fig. 3. Mama îl ține în brațe pe T în timpul tratamentului stomatologic 
Fig. 4. Utilizarea depărtătorului oral în timpul tratamentului și ajutorul din partea asistentei
Nivelul de cooperare al lui T s-a îmbunătățit cu timpul, pe măsură ce controalele regulate au devenit pentru el o rutină. Îmbunătățirea gradului de cooperare a permis realizarea unei radiografii panoramice la vârsta de 10 ani (Fig. 5) care a evidențiat anodontia lui 12 și 22 și care explica persistența lui 52 și 62 pe arcadă. Cei 2 incisivi laterali temporari au fost extrași, după realizarea anesteziei prin infiltrație, pentru a favoriza mezializarea lui 13 și 23 crescând astfel șansele pentru o aliniere spontană mai favorabilă a dinților. Asistenta a imobilizat capul lui T în timpul infiltrației pentru controlul mișcărilor involuntare (Fig. 6). S-a utilizat o cantitate minimă de anestezic pentru diminuarea disconfortului ulterior prin persistența senzației de anestezie, iar ambii dinți au fost extrași în aceeași ședință pentru minimizarea stresului și pentru reducerea riscului de leziuni prin mușcarea buzei anesteziate.
Fig. 5. Radiografia panoramică, efectuată la vârsta de 10 ani, relevă anodonția lui 12 și 22 
Fig. 6. Asistenta oferă ajutor în timpul anesteziei prin infiltrație pentru extracția lui 52 și 62
T nu are suficientă coordonare pentru a mușca pe tamponamentul supraalveolar post-extracție, de aceea este monitorizat în cabinet până la hemostaza completă (Fig. 7), iar mama primește informații pentru supravegherea ulterioară a lui T până la dispariția completă a senzației de anestezie, pentru a preveni mușcarea zonei anesteziate.
T revine în cabinet pentru controale regulate la intervale de 3 luni iar conceptul dental home pare să funcționeze în cazul lui cu toate că a fost inițiat la o vârstă mai avansată decât ideal, când deja apăruseră mai multe probleme de sănătate orală. Igiena orală la domiciliu este acum mult mai eficientă, problemele orale sunt diagnosticate și tratate precoce iar sănătatea orală și gradul de cooperare sunt îmbunătățite.
Concluzii
Paralizia cerebrală este o problemă complexă ce necesită o abordare adecvată, inclusiv din punct de vedere stomatologic. Programarea foarte timpurie a primei vizite la stomatolog (ideal în timpul primului an de viață), urmată de o atentă monitorizare profesională cu controale la fiecare 3 luni, alături de practici corecte și personalizate de igienă la domiciliu, vor contribui la limitarea afectării carioase și parodontale, dar și a problemelor ortodontice, contribuind la reducerea nevoii de tratamente complexe. Nu în ultimul rând, cooperarea pacientului cu paralizie cerebrală obișnuit de mic cu cabinetul stomatologic și personalul medical va fi una mai bună, iar șansele ca tratamentul să poată fi efectuat în condiții obișnuite de cabinet vor fi cu mult mai mari.
Sunt necesare strategii preventive țintite pentru pacienții cu PC și informarea timpurie a familiilor și a personalului de îngrijire pentru a evita tratamentele stomatologice complexe, costisitoare și uneori inaccesibile. Implementarea conceptului DENTAL HOME, chiar și mai tardiv decât ideal, poate avea un impact benefic remarcabil asupra sănătății orale și generale a pacienților și de asemenea asupra calității vieții acestora. Platforma digitală https://oscarpd.ro/ este un pas în această direcție.
Acest studiu face parte din proiectul Erasmus + “Oral Special Care Academic Resources” (OSCAR) 2019-1-RO01-KA202-063820
Bibliografie
1. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Practical Oral Care for People With Cerebral Palsy. NIH Publication No. 09–5192.
2. Sehrawat, N.; Marwaha, M.; Bansal, K.; Chopra, R. Cerebral palsy: a dental update. Int J Clin Pediatr Dent 2014, 7, 109-118, doi:10.5005/jp-journals-10005-1247.
3. Raducanu, A.M.; Cristea, I.; Feraru, V.I. Oral manifestations of cerebral palsy- The spastic tetraparesis type: A literature review and clinical cases. Timisoara Medical Journal 2008.
4. Davis, D.W. Review of cerebral palsy, Part I: Description, incidence, and etiology. Neonatal Netw 1997, 16, 7-12.
5. O.S.C.A.R. Oral Special Care Academic Resources. The child dental patient with cerebral palsy. Available online: https://oscarpd.ro/wp-content/uploads/2021/06/Cerebral-palsy-good-to-know.pdf (accessed on 14/12).
6. Dzienkowski, R.C.; Smith, K.K.; Dillow, K.A.; Yucha, C.B. Cerebral palsy: a comprehensive review. Nurse Pract 1996, 21, 45-48, 51-44, 57-49; quiz 60-41, doi:10.1097/00006205-199602000-00004.
7. Jan, B.M.; Jan, M.M. Dental health of children with cerebral palsy. Neurosciences (Riyadh) 2016, 21, 314-318, doi:10.17712/nsj.2016.4.20150729.
8. Bell, K.L.; Samson-Fang, L. Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr 2013, 67 Suppl 2, S13-16, doi:10.1038/ejcn.2013.225.
9. Parakh, A.; Singh, R.; Bhat, D.; Kulkarni, N.; Fernandes, G. A Mini Review on Cerebral Palsy and Its Implications in Dentistry. Journal of Oral Biology and Dental Sciences 2018, 1, 01-07, doi:10.33513/OBDS/1801-02.
10. O.S.C.A.R. Oral Special Care Academic Resources. The dental home concept. Available online: https://oscarpd.ro/wp-content/uploads/2021/07/Dental-Home-Concept.pdf (accessed on 16/12).
11. Forsten, L. Fluoride release and uptake by glass-ionomers and related materials and its clinical effect. Biomaterials 1998, 19, 503-508, doi:10.1016/s0142-9612(97)00130-0.
12. Jensen, T.M. Evidence-based dental care for children with cerebral palsy. 2008.
13. F, M.B.; D, F.S.; Cl de Albuquerque, A.; Tbr Santos, M. Conscious Sedation with Nitrous Oxide to control Stress during Dental Treatment in Patients with Cerebral Palsy: An Experimental Clinical Trial. Int J Clin Pediatr Dent 2017, 10, 384-390, doi:10.5005/jp-journals-10005-1470.
14. Wang, Y.C.; Lin, I.H.; Huang, C.H.; Fan, S.Z. Dental anesthesia for patients with special needs. Acta Anaesthesiol Taiwan 2012, 50, 122-125, doi:10.1016/j.aat.2012.08.009.
