Reacțiile adverse medicamentoase ale mucoasei orale. Scurtă trecere în revistă

Rezumat

O mare varietate de medicamente pot provoca manifestări nedorite la nivelul mucoasei orale chiar și atunci când sunt utilizate în doze standard. Aceste manifestări sunt asemănătoare clinic cu alte afecţiuni ale mucoasei orale și astfel pot produce confuzii de diagnostic. Din acest motiv, un istoric medical detaliat și consumul de medicamente împreună cu manifestările clinice sunt punctele de plecare atunci când se suspicionează manifestările orale ale reacțiilor adverse la medicamente.

Cuvinte cheie:

Reacții adverse la medicamente, mucoasa orală, medicamente, xerostomie

Introducere

Reacțiile adverse orale la medicamente (RAM) sunt un subiect controversat și dificil din cauza lipsei unui consens în literatură pe acest subiect şi unei multitudini de factori locali și generali posibil implicaţi. O multitudine de clase de medicamente și substanțe precum și combinații între acestea sunt administrate pe cale generală sau locală pe mucoasa bucală în scop terapeutic, pe termen lung și produc interacțiuni cu mucoasa. Afecțiunile asociate și terenul genetic al pacientului, varietatea mare de țesuturi şi funcționalitate ale aparatului dento-maxilarului, polimorfismul leziunilor clinice, variația microbiotei bucale și complexitatea mecanismelor patogenice contribuie, de asemenea, la dificultatea diagnosticului.

Reacțiile adverse la medicamente sunt definite ca: „reacție considerabil dăunătoare sau neplăcută, care rezultă dintr-o intervenție legată de utilizarea unui medicament, care preconizează risc în urma administrării ulterioare și justifică prevenirea sau tratamentul specific, sau modificarea regimului de dozare sau retragerea produsul”[1]. Termenii reacție adversă la medicament și efect advers medicament au aceeași semnificație, dar evenimentul advers al medicamentului este considerat o manifestare adversă atunci când un pacient ia un medicament, dar nu este cauzat de acea substanță.

În practica stomatologică generală, reacțiile adverse orale la medicamente nu apar foarte des și incidența lor este greu de estimat deoarece majoritatea rămân nediagnosticate. Comparativ cu mucoasa orală, tegumentul este mai frecvent implicat în RAM[2].

Incidența RAM crește ca urmare a înaintării în vârstă și a polifarmaciei. Polifarmacia este un termen care definește utilizarea a 5 sau mai multe clase de substanțe medicamentoase[3]. Incidența consumului de medicamente multiple are tendința de a crește în timp în întreaga lume.

Diagnosticul RAM orale necesită o anamneză completă, cu un istoric medical detaliat, menit să determine medicația cronică și cea mai recent utilizată (inclusiv dozele și momentul), suplimentele nutritive, produsele pe bază de plante și, de asemenea, obiceiurile recreative asociate. Cronologia apariției simptomelor și semnelor clinice în urma administrării medicamentelor este utilă pentru depistarea cauzei. Utilitatea testelor de laborator este limitată. Prezența reacțiilor adverse se bazează în principal pe dispariția simptomelor la întreruperea tratamentului[4]. Variațiile individuale ale RAM orale sunt cauzate de interacțiunile medicamentoase, diferențele de dozare și factorii generali ai pacientului[5].

Categoriile de RAM întâlnite cel mai frecvent în cavitatea bucală sunt xerostomia, tulburările de gust, senzația de arsură orală, creșterea de volum gingivală.

Xerostomia

Xerostomia sau hiposalivația sau uscăciunea gurii este cea mai frecventă RAM orală. Aceasta afectează funcțiile de masticație, deglutiție, vorbire și afectează calitatea vieții la toți pacienții. Principalele mecanisme de producere a xerostomiei induse de medicamente sunt efectul anticolinergic sau acțiunea simpatomimetică. Există câteva sute de clase de medicamente care pot induce reducerea secreției salivare[6]. Printre acestea se regăsesc  următoarele: antidepresive, antipsihotice, antihistaminice, agenți antihipertensivi, antagoniști al receptorilor alfa, benzodiazepine, diuretice, decongestionante, hipnotice, opioide, droguri de abuz (canabis, ecstasy), agenți citotoxici, antagoniști ai receptorilor muscarinici[7]. Xerostomia este observată cel mai frecvent la pacienții de vârstă mijlocie sau vârstnici care folosesc mai multe clase de medicamente (polifarmacie) și au o acțiune sinergică de reducere a salivei[8]. Această afecțiune este un factor favorizant pentru candidoza bucală sau cariile dentare. Examenul clinic evidențiază o mucoasă eritematoasă în principal pe fața dorsală a limbii. Această mucoasă este mai susceptibilă la traumatisme minore și este probabil să apară ulcerații superficiale.

Alte efecte asupra glandelor salivare sunt durerea glandelor salivare produsă de antihipertensive, sulfonamide, tumefierea glandelor salivare (fenilbutazonă, oxifenbutazonă,

clorhexidină), hipersalivație (anticolinesteraze) [7].

Tulburările de gust

Disgeuzia este o modificare calitativă a senzației gustative care se manifestă ca un gust neobișnuit, amar, metalic și o modificare a percepției gustului. Este cauzată de următoarele categorii de medicamente: agenți antineoplazici și imunomodulatori și antiinfecțioși de uz sistemic[5].

Hipogeuzia este reducerea cantitativă a gustului și poate fi indusă de antibiotice (la mulți pacienți penicilina determină pierderea totală sau parțială a gustului, macrolide, lincosamide și streptogramine), agenți antineoplazici și imunomodulatori, inhibitori de acetilcolinesterază, aspirina, diclofenac, diltiazem, propranolol și sulfonamide[5].

Saliva este mediul extern al receptorilor gustativi care influențează gustul, astfel că medicamentele care afectează secreția salivară favorizează și tulburările de gust. În plus, 45% dintre medicamentele care pot induce disgeuzie favorizează și xerostomia[9].

Creșterea de volum gingival

Ciclosporinele, blocantele canalelor de calciu (amlodipină, diltiazem, felodipină, nifedipină și verapamil) și fenitoina sunt medicamentele cel mai frecvent implicate în mărirea mucoasei gingivale [10].Creșterea gingivală poate fi localizată sau generalizată, în legătură cu restaurările dentare sau cu dinții naturali. Dimensiunea afectării gingivale este legată de doză, durata tratamentului, concentrația serică și igiena dentară[11].

Reacțiile lichenoide

Reacțiile sau leziunile lichenoide orale sunt diagnosticate după caracteristicile clinice și histologice. Aspectele clinice sunt uneori imposibil de diferențiat de lichenul plan oral, iar termenul utilizat este „compatibil clinic cu lichenul plan oral”. Acestea sunt leziuni albe și eritematoase în aceeași locație cu lichenul plan oral tipic, implicând mucoasa jugală în treimea posterioară bilateral. Diferența dintre cele două entități clinice  este dată de prezența unei posibile medicații și de caracteristicile patologice, care au sensibilitate și specificitate foarte scăzute [12]. Cei mai frecvenți agenți asociați cu leziunile lichenoide orale sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (fenilbutazonă, naproxen, rofecoxib, tolbutamidă), antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril) și antimalaricele(13). Mecanismul etiopatogenic nu este complet înțeles [2].

Alte manifestări orale

Ulcerațiile orale pot fi cauzate de iritații chimice locale, chimioterapie, infecții oportuniste și reacții fixe la medicamente[11]. Aplicarea directă a diferitelor substanțe poate induce necroza- precum arsura după aspirină, lauril sulfat de sodiu, sau alte substanțe folosite în cabinetul stomatologic care ajung accidental la mucoasa bucală. Medicamentele cunoscute că produc ulcerații orale sau mucozite sunt următoarele: agenții citotoxici (metotrexat, 5-fluorouracil), barbiturice, dapsonă, tetracicline, antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, salicilați, naproxen), agenți imunosupresori, nicorandil [11].

Afecțiunile veziculo-buloase cu manifestări orale precum eritemul polimorf sau pemfigoid sau pemfigusul pot fi declanșate de medicația sistemică. Sulfonamidele, sulfonilureele și agenții barbiturice sunt agenții etiologici incriminați în 25% dintre cazurile de eritem polimorf[11].

Sindromul numit algia bucală nespecifică (ABN) este o afecțiune multifactorială caracterizată prin dureri superficiale, cronice la nivelul mucoasei bucale care durează peste 2 ore pe zi, fără leziuni detectabile clinic. Senzațiile de arsură a mucoasei orale care imită ABN pot fi induse de carbidopa/levodopa[13] sau chiar declanșate de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau agenții antidepresivi[14].

Concluzii

Datele anamnestice privind medicația sunt esențiale în diagnosticul efectelor adverse la nivelul mucoasei orale. Diversitatea mare a medicamentelor, manifestările clinice variate precum și lipsa investigațiilor specifice reprezintă o provocare pentru medicii stomatologi.

Bibliografie – References

1. Edwards IR, Aronson JK (2000) Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 356(9237):1255–1259.
2. Fortuna, G., Aria, M., & Schiavo, J. H. (2017). Drug-induced oral lichenoid reactions: a real clinical entity? A systematic review. European journal of clinical pharmacology, 73(12), 1523-1537.
3. Allan, F., Guthrie, B., & Kelman, A. (2019). Polypharmacy: a framework for theory and practice. Pharm J, 303, 324-331.
4. Femiano, F., Lanza, A., Buonaiuto, C., Gombos, F., Rullo, R., Festa, V., & Cirillo, N. (2008). Oral manifestations of adverse drug reactions: guidelines. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 22(6), 681-691.
5. Rademacher, W. M. H., Aziz, Y., Hielema, A., Cheung, K. C., de Lange, J., Vissink, A., & Rozema, F. R. (2020). Oral adverse effects of drugs: Taste disorders. Oral diseases, 26(1), 213-223
6. Yuan, A., & Woo, S. B. (2015). Adverse drug events in the oral cavity. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology, 119(1), 35-47.
7. Lo Russo, L., Guida, L., Di Masi, M., Buccelli, C., Giannatempo, G., Di Fede, O., … & Lo Muzio, L. (2012). Adverse drug reactions in the oral cavity. Current pharmaceutical design, 18(34), 5481-5496.
8. Lewis, I. K., Hanlon, J. T., Hobbins, M. J., & Beck, J. D. (1993). Use of medications with potential oral adverse drug reactions in community‐dwelling elderly. Special Care in Dentistry, 13(4), 171-176.
9. Matsuo, R. (2000). Role of saliva in the maintenance of taste sensitivity. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, 11(2), 216– 229.
10. Torpet, L. A., Kragelund, C., Reibel, J., & Nauntofte, B. (2004). Oral adverse drug reactions to cardiovascular drugs. Critical reviews in oral biology & medicine, 15(1), 28-46.
11. Pejcic, A. (2015). Drug-Induced Oral Reactions. In Emerging Trends in Oral Health Sciences and Dentistry. IntechOpen.
12. Serrano Sánchez, P., Bagán Sebastián, J. V., Jiménez Soriano, Y., & Sarrión Pérez, M. G. (2010). Drug-induced oral lichenoid reactions: A literature review.
13. Fortuna, G., & Pollio, A. (2012). Drug-induced burning mouth syndrome: a new clinico-pathological entity?. The journal of headache and pain, 13(8), 685-686.
14. Salort Llorca, C., Mínguez Serra, M. P., & Silvestre Donat, F. J. (2008). Drug-induced burning mouth syndrome: a new etiological diagnosis.