Îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale în sistemele educaționale din patru țări europene

Rezumat

Scop: De a compara sistemele de pregătire universitară și postuniversitară privind îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale (special oral care – SOC) din cele patru țări europene partenere în proiectul OSCAR Erasmus+ 2019-1-RO01-KA202-063820: Franța, Italia, Turcia și România.

Metodă. Datele referitoare la programele de pregătire universitară și postuniversitară pentru SOC au fost preluate de pe website-urile facultăților de stomatologie din țările analizate și au fost comparate pentru a găsi elemente comune și/sau diferențe.

Rezultate. a) În țările partenere, curricula de pregătire în SOC variază larg, atât în ceea ce privește aspectele clinice, cât și cele practice; b) În Franța, pedodonția nu este recunoscută ca specialitate, dar există patru programe postuniversitare de pregătire pentru îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale/sedare; c) Italia are rezidențiat în Pedodonție cu durata a 3 ani și un program de masterat în sedare; d) În Turcia există rezidențiat în Pedodonție, dar și un program postuniversitar de masterat  privind îngrijirea sănătății orale la copiii cu nevoi speciale/copiii cu boli generale, acesta din urmă fiind adresat doar medicilor stomatologi străini; e) În România, pedodonția a fost recunoscută ca specialitate din anul 2016, are rezidențiat cu durata de 3 ani și un modul dedicat SOC.

Concluzii. Este necesară o standardizare a programelor de pregătire în îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale pentru studenții la facultatea de stomatologie și pentru medicii stomatologi în toate țările, în concordanță cu standardele europene pentru a îmbunătăți accesul pacienților cu nevoi speciale la servicii de sănătate orală de calitate.

Introducere

În mod tradițional, Pedodonția acoperă o paletă relativ largă de subiecte și aspecte legate de toate aspectele tratamentului stomatologic specializat la copii și adolescenți, incluzând aici tratamentul pentru pacienții cu nevoi speciale (special oral care – SOC).

Sistemele de pregătire universitară și postuniversitară în diferite țări europene variază larg și la fel și organizarea sistemelor medicale, inclusiv asigurarea tratamentului stomatologic pentru copiii și adulții cu afecțiuni generale cu impact asupra sănătății orale. 

Young și col. (2005) consideră că sunt 3 direcții principale pentru a îmbunătăți sănătatea orală a persoanelor cu nevoi speciale: îmbunătățirea igienei orale, definirea pregătirii specifice pentru profesioniștii din domeniul stomatologiei și alocarea de fonduri care să acopere accesul la îngrijirea orală și utilizarea serviciilor [1].

În anul 2019 a fost inițiat proiectul Erasmus+ 2019-1-RO01-KA202-063820 Oral Special Care Academic Resources (OSCAR), proiect ce promovează recunoașterea calificării profesionale a medicilor stomatologi în SOC din 4 țări: Franța, Italia, România și Turcia. 

Un studiu pilot realizat în cadrul proiectului OSCAR care și-a propus să evalueze nivelul de încredere al medicilor stomatologi în realizarea tratamentului la copiii cu nevoi speciale și percepția asupra nevoii de a primi mai multe informații din domeniul SOC a arătat că există diferențe între participanții din România, Turcia și Italia în legătură cu pregătirea, percepția și încrederea privind îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale. Un număr total de 163 de stomatologi (29 specialiști pedodonți și 100 de rezidenți în Pedodonție, 34 practicieni generaliști interesați să lucreze cu copii) au luat parte la un studiu on-line privind propria lor experiență și propria lor percepție în acordarea îngrijirilor orale la pacienții cu nevoi speciale. În timp ce 97,6% dintre repondenți au confirmat că le-ar fi necesare mai multe informații și o pregătire mai bună privind SOC, s-au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește pregătirea, experiența și atitudinea față de îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale. A reieșit că este semnificativ statistic (ss) mai puțin probabil ca stomatologii români să trateze pacienți cu nevoi speciale de sănătate decât colegii lor din alte țări (p=0,007). Aceleași rezultate au arătat că este ss mai probabil ca stomatologii turci să trateze copii cu nevoi speciale de sănătate (p=0,000) și de asemenea că aceștia sunt ss mai încrezători decât colegii din alte țări în legătură cu tratarea copiilor cu nevoi speciale de sănătate fără ajutorul mijloacelor farmacologice (p=0,001). Dintre toți respondenții, 27% nu au tratat niciodată pacienți cu nevoi speciale de sănătate, 17% ar trimite către alți colegi toți pacienții din această categorie, 59,5% ar trimite toți pacienții care au nevoie de anestezie generală (AG) și 43,5% ar trimite toți pacienții care au nevoie de diferite tipuri de sedare. Toate aceste rezultate sunt explicabile având în vedere că 72% dintre rezidenții de Pedodonție care au răspuns nu au tratat niciodată pacienți cu niciun fel de sedare / sub AG [2].

Concluzia rezultatelor menționate mai sus este că există încă multă reținere din partea profesioniștilor din domeniul stomatologiei în ceea ce privește tratamentul persoanelor cu dizabilități, datorită lipsei de cunoștințe și experiență. Ca răspuns la această situație, proiectul Erasmus+ OSCAR (Oral Special Care Academic Resources) își propune să crească gradul de conștientizare al rezidenților de Pedodonție privind sănătatea orală a pacienților cu nevoi speciale de sănătate și să îmbunătățească nivelul cunoștințelor și aptitudinilor practicienilor stomatologi în domeniul îngrijirii orale a pacienților cu nevoi speciale cu scopul de a le permite să realizeze tratamente stomatologice adecvate la această categorie de pacienți. În acest scop a fost creată o platformă online http://oscarpd.eu/ cu informații practice privind îngrijirea orală profesională și la domiciliu pentru copiii cu afecțiuni generale și îngrijiri speciale de sănătate. 

Scopul acestei lucrări a fost de a compara programele de pregătire universitară și postuniversitară privind SOC din cele 4 țări europene care iau parte la programul OSCAR Erasmus+ 2019-1-RO01-KA202-063820: Franța, Italia, Turcia și România.

Material și metodă

Datele despre programele de pregătire universitară și postuniversitară privind îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale au fost obținute de pe website-urile facultăților de stomatologie din țările analizate. Detaliile au fost obținute de la cadre didactice direct implicate în procesul de învățământ universitar și postuniversitar.

Datele au fost comparate cu scopul de a găsi elemente în comun și/sau diferențe.

Rezultate

1. Franța           

În Franța, Pedodonția nu este o specialitate certificată, dar există câteva programe postuniversitare de îngrijire orală a pacienților cu nevoi speciale.

Există un program postuniversitar despre “Metode de îngrijire pentru pacienții cu afecțiuni orale/dentare rare” care cuprinde 4 ore de pregătire teoretică și 32 de ore de stagiu clinic. Aspectele acoperite sunt: bolile rare, centrele de referință pentru boli rare, sectoarele de sănătate pentru boli rare, dispozitivul Rețelei Europene de Referință (European Reference Network – ERN), bazele de date, teste genetice, analiza situațiilor clinice și cercetarea bibliografiei pentru a discuta diagnosticul, indicațiile de îngrijire și planul de tratament, susținerea financiară a pacientului cu dizabilități prin sistemul guvernamental de alocații de lungă durată (ALD- Allocation de Longue Duree), pregătire și educație terapeutică etc. Ca activitate individuală(12h), studenții trebuie să pregătească o lucrare de 5-6 pagini despre parcursul clinic al pacientului (de la prima vizită), inclusiv prezentarea unei boli rare.

Un alt program postuniversitar este ”Diploma interuniversitară pentru îngrijirea sănătății orale la pacienții cu dizabilități” (“Diplôme Interuniversitaire de prise en charge de la santé orale des patients handicapés“). Acest program cuprinde 72,3 ore de cursuri teoretice și 30 de ore de stagiu clinic. Subiectele principale sunt: interdisciplinaritate; abilități educaționale multiple, factori determinanți ai dizabilității estetice și psihologice, retardul mintal, tulburările din spectrul autist, vârsta înaintată, manifestările orale ale sindroamelor genetice majore cu manifestări orofaciale și consecințele lor asupra limitării unei bune sănătăți orale; îmbunătățirea sănătății orale ca problemă de sănătate publică. Obiectivele acestui program sunt:

•    să asigure o organizare mai bună a prevenției;
•    să faciliteze accesul la îngrijirile de sănătate;    
•    să asigure continuitatea îngrijirii;
•    să garanteze calitatea îngrijirii;
• lucrul în echipă al mai multor profesionisti, cu schimburi de metode;
• împărtășirea experiențelor și a acțiunilor inovatoare în metodele de susținere.

Alt program postuniversitar în Franța se adresează “Tratamentelor stomatologice sub inhalosedare cu protoxid de azot” (“Soins dentaires sous sédation par inhalation de MEOPA”). Aspectele acoperite sunt:

• evaluarea pacientului; durere; anxietate; dizabilitate; sedare;
• protoxidul de azot în stomatologie; farmacologie și farmacodinamică; indicații și limite;
• fiziologia respirației;
• sedarea conștientă pentru copiii cu nevoi speciale / pentru adulții anxioși/cu fobie;
• asocieri de medicamente;
• aspecte legale;
• evaluarea pacientului.

Un alt program postuniversitar de educație continuă care conține elemente legate de SOC este cel intitulat “Pedodonție și prevenție”. Acest program, care durează un an, vizează aspecte importante ca:

– achiziția de cunoștințe fundamentale despre dezvoltarea și creșterea copilului;

-îngrijire specifică pentru copilul cu dizabilități și diferite aspecte ale prevenției pentru sănătatea orală și dentară;

– particularități ale dintelui temporar normal și ale dintelui permanent imatur, patologia acestora, traumatismele dentare.

Figurile 1 și 2 oferă imagini din Centrul digital de predare și învățare pentru studenți și medici din cadrul Facultății de Stomatologie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

De menționat că nu am obținut date privind cunoștințele pe care le primesc studenții din Franța despre SOC în timpul facultății.

1. Italia

Pentru studenți,  subiectul “Pacienți cu nevoi speciale” este tratat într-o secțiune a unui curs de sănătate orală.

Ca pregătire postuniversitară, medicii stomatologi pot alege rezidențiatul în Pedodonție, cu durata de 3 ani. Cursurile, stagiile clinice și cerințele sunt diferite în funcție de facultate. Astfel, la Facultatea de Stomatologie din Napoli, orice medic rezident trebuie să efectueze 10 tratamente la pacienții cu dizabilități, cu sau fără sedare în cei 3 ani de rezidențiat. La Facultatea de Stomatologie din Trieste, în fiecare an din programul de specializare există o jumătate de zi de educație teoretică privind pacienții cu nevoi speciale.

Medicii rezidenți în specialitățile Pedodonție și respectiv Ortodonție au posibilitatea (fără obligativitate) de a efectua stagiile clinice în spitale unde există servicii dedicate de SOC și de a învăța de la medici cu vastă experiență în domeniu. De exemplu, prin convenție cu Università degli Studi dell’Aquila, Ospedale Pediatrico Bambino Gesu din Roma oferă tinerilor rezidenți care aleg să efectueze stagiul clinic în cadrul acestui spital posibilitatea de a participa la 9 sesiuni de SOC.

La Facultatea de Stomatologie din Padova există un masterat în sedare și studenții masteranzi pot alege să asiste un coleg mai mare o dată pe săptămână la tratamentul cu sedare al pacienților cu nevoi speciale.

2. Turcia

În Turcia, Pedodonția este recunoscută ca specialitate din anul 2009 [3].

Există de asemenea un program postuniversitar de masterat “Îngrijirea sănătății orale la copiii cu nevoi speciale/cu afecțiuni generale” în cadrul departamentului de Pedodonție. Acesta conține 4 semestre (16 credite), cu 28 de ore de cursuri teoretice și 32 de ore de stagii clinice. Cursurile sunt ținute doar în limba engleză și se adresează exclusiv medicilor străini. Sunt detaliate următoarele aspecte:

• dizabilitatea în copilărie și sănătatea orală;
• diagnostic și tratament la copiii cu nevoi speciale;
• prevenirea problemelor stomatologice grave la pacienții cu nevoi speciale;
• managementul comportamental;
• legislatie, etică;
• științe avansate în stomatologia privind îngrijirile speciale de sănătate;
• cercetare în îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale.

Nici pentru Turcia nu avem date disponibile privind cunoștințele teoretice și practice privind SOC pe care le primesc studenții în timpul facultății.

3. România

Studenții din anul 5 de la Facultatea de Stomatologie din cadrul UMF ”Carol Davila” din București au în curricula de pedodonție un curs teoretic de 2 ore despre îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale.

Din anul 2021, pe parcursul anului 4 de studii, studenții din aceeași facultate au la dispoziție un curs opțional “Managementul stomatologic al copiilor și adolescenților cu diferite afecțiuni generale”. Cursurile teoretice (14 ore în total) oferă informații despre afecțiunile generale cel mai frecvent întâlnite în copilărie și adolescență, particularitățile diagnosticului afecțiunilor stomatologice, metodele de tratament comportamental, metodele de tratament preventive și curative la copiii/adolescenții cu afecțiuni generale. Un număr de 14 ore de activități clinice practice au fost adăugate recent la acest curs opțional cu scopul ca studenții să se familiarizeze mai bine cu aspectele practice în realizarea îngrijirii orale la pacienții cu nevoi speciale și pentru a îi ajuta să își depășească anxietatea pe care interacțiunea cu pacienții cu patologii complexe le-ar putea-o declanșa.

La UMF Gr T Popa din Iași studenții anului 6 au posibilitatea de a parcurge un curs opțional cu tema “Managementul stomatologic la copiii cu afecțiuni generale” (14 ore curs teoretic), iar la UMF Iuliu Hațieganu din Cluj-Napoca cursul de SOC (2 ore) face parte din programa obligatorie a anului 6 de studii universitare. În schimb, la Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade” din Târgu-Mureș, lipsa interesului studenților pentru SOC a făcut să se renunțe la cursul opțional cu această tematică.

Din anul 2016, pedodonția a fost recunoscută în România ca specialitate de sine stătătoare, având un rezidențiat cu durata de 3 ani (Ordin MS nr 1109/6.10.2016, Publicat în Monitorul Oficial nr. 786 din 6 octombrie 2016). În timpul celui de-al treilea an de rezidențiat, există 12 ore de cursuri și 28 de ore de stagii clinice dedicate îngrijirii orale la pacienții cu nevoi speciale. Sunt studiate următoarele aspecte:

– terminologie și clasificarea pacienților cu nevoi speciale în funcție de dizabilitățile lor (fizice, psihice, senzoriale, medicale);

– abordarea comprehensivă și interdisciplinară a pacienților cu nevoi speciale;

– aspecte specifice ale tratamentului pedodontic la pacienții cu nevoi speciale și cu afecțiuni generale.

Activitățile clinice cuprind realizarea de manevre terapeutice la pacienții cu dizabilități și realizarea de review-uri din literatura de specialitate pentru a întocmi referate.

Fără trimitere expresă către pacientul cu nevoi speciale, dar cu aplicabilitate în domeniu, în cadrul departamentului de chirurgie oro-maxilo-facială al Facultății de Medicină Dentară – UMF Carol Davila București funcționează un program postuniversitar cu durata de 3 luni ”Inhalosedarea folosind protoxidul de azot și oxigen în stomatologie”.

Discuții

Multe studii au arătat că sănătatea orală a copiilor cu dizabilități este mai slabă comparativ cu cea a copiilor sănătoși [4-8]. De exemplu, Dorin și col. au realizat un studiu pe un lot de 8401 copii și adolescenți francezi cu dizabilități și au găsit că doar 3,4% dintre ei nu aveau nicio afecțiune a cavității bucale [9]. Cariile dentare și gingivita cronică sunt cele mai frecvente patologii la copiii cu diferite tipuri de dizabilități [10]. Aceste rezultate sunt explicate prin faptul că persoanele cu dizabilități nu au întotdeauna abilități neuro-motorii necesare pentru realizarea eficientă și în mod independent a igienei orale [8, 11].

Chiar detectate, la acești pacienți multe din afecțiunile cavității orale rămân nerezolvate [12-15]. De fapt, Studiul Național asupra Copiilor cu Nevoi Speciale de Sănătate efectuat în anul 2001 în SUA a arătat că îngrijirea dentară reprezintă nevoia de tratament cel mai frecvent raportată ca nerezolvată la această categorie de populație [16].

Consecințele nevoilor de tratament stomatologic nerezolvate includ infecții ale țesuturilor cavității orale, comportament negativ și agravarea afecțiunilor medicale concomitente [17].

Motivele pentru care problemele de sănătate oro-dentară la pacienții cu nevoi speciale rămân în mare parte nerezolvate sunt multiple. Accesul limitat al acestei categorii de pacienți la îngrijire stomatologică se datorează pe de-o parte capacității adeseori limitate de cooperare a pacientului cu echipa medicală, ceea ce  determină reținere și chiar refuz din partea practicianului neexperimentat și cu o pregătire insuficientă în această direcție. Nivelul scăzut de informare a părinților referitor la importanța sănătății orale și a controalelor stomatologice regulate este un alt factor care contribuie la această situație. În țările unde stomatologia este predominant privată (ca de pildă România), motivele financiare pot induce de asemenea limitarea tratamentelor stomatologice la persoanele cu dizabilități, în special în cazul prezentării tardive, cu patologii deja complexe, care necesită tratamente cu un grad ridicat de dificultate și implicit mai costisitoare. În plus, tratamentul stomatologic la persoanele cu nevoi speciale poate necesita de 2 până la 5 ori mai mult timp, mai multe materiale și resurse pentru a realiza tratamentul în condiții speciale ca sedarea sau AG [6,18].

În ceea ce privește pregătirea profesională a practicienilor în domeniul SOC în cele patru țări analizate, putem să observăm că programa de pregătire privind îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale variază larg, atât cu privire la aspectele teoretice, cât și referitor la cele practice.

Conform Academiei Europene de Stomatologie Pediatrică (European Academy of Pediatric Dentistry – EAPD) și Asociației pentru Educația Stomatologică din Europa (Association of Dental Education in Europe  – ADEE), pedodonții trebuie să primească noțiuni extinse în toate domeniile stomatologiei care se referă la managementul stomatologic al pacienților cu vârste cuprinse între 0 și 18 ani afectați sau nu de boli generale/dizabilități, trebuie să cunoască tehnicile de management comportamental și toate tehnicile de sedare conștientă folosite exclusiv în mediul spitalicesc și/sau în cabinetele dentare și tratamentul stomatologic sub AG [19,20].

Există 17 țări europene (Bulgaria, Croația, Marea Britanie, Finlanda, Ungaria, Italia, Lituania, Norvegia, Polonia, Portugalia, România, Rusia, Serbia, Slovenia, Suedia, Turcia și Ucraina) în care pedodonția este recunoscută ca o specialitate stomatologică de sine-stătătoare, cu un program de rezidențiat dedicat [21]. Astfel, în Italia, România și Turcia există rezidențiat în Pedodonție cu durata de 3 ani și în timpul acestui program postuniversitar toți rezidenții primesc informații despre îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale.

Alte țări (printre care și Franța) pregătesc și recunosc specialiști în SOC, fără să aibă o specialitate certificată de Pedodonție. În aceste țări, o parte dintre stomatologi urmează un rezidențiat sau un masterat în îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale. 

Pe de altă parte, Turcia are atât rezidențiat în Pedodonție, cât și un program de masterat privind îngrijirea sănătății orale la copiii cu nevoi speciale. Rezidențiatul de Pedodonție este disponibil pentru stomatologii turci, în timp ce programul de masterat este disponibil doar pentru medici străini.

În câteva țări, precum Italia și România, studenții primesc în timpul facultății câteva informații despre îngrijirea orală la pacienții cu nevoi speciale în timpul cursurilor de sănătate orală sau de pedodonție, iar cursurile respective sunt fie cu caracter opțional fie fac parte din programa obligatorie. În plus, din 2021 în România studenții din anul 4 la Medicină Dentară – UMF Carol Davila pot opta pentru un curs opțional mai amplu (14 ore de curs + 14 ore de stagiu clinic) despre managementul stomatologic al copiilor și adolescenților cu diferite afecțiuni generale. Bine primite de către studenți, aceste cursuri cresc nivelul de conștientizare al acestora cu privire la îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale.

În ciuda acestor preocupări observate în sistemele educaționale în legătură cu pregătirea privind îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale – chiar dacă urmărind curricule diferite – în multe țări la copiii cu dizabilități este raportată o stare de sănătate mai slabă decât la copiii sănătoși și această situație se înrăutățește odată cu înaintarea în vârstă [4]. 

Având în vedere că se estimează că un miliard de oameni, care reprezintă aproximativ 15% din populația globului, prezintă un tip de dizabilitate [22] și că indivizii cu nevoi speciale au nevoi de tratament stomatologic nerezolvate, este important ca pe viitor în pregătirea teoretică și practică a medicilor stomatologi să se pună mai mult accent pe îngrijirea orală a pacienților cu nevoi speciale. Pregătirea igieniștilor și abordarea aspectelor îngrijirilor speciale ar putea să ajute la îmbunătățirea igienei orale și a standardelor de îngrijire la persoanele cu dizabilități [23].

Concluzii

Numeroasele diferențe de programă în ceea ce privește SOC, nu doar între țări diferite ci și între programe de formare profesională din aceeași țară au drept consecință atitudini și percepții diferite în rândul medicilor stomatologi puși în situația de a oferi tratament pacienților cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății. Este necesară o standardizare a programelor de pregătire în SOC pentru studenții facultăților de stomatologie și pentru medicii rezidenți de pedodonție în toate țările, în concordanță cu standardele europene și internaționale, pentru a îmbunătăți accesul pacienților cu nevoi speciale la servicii de sănătate orală de calitate.

Introducerea de programe standardizate de pregătire universitară și postuniversitară în domeniul SOC ar putea reprezenta și un pas către recunoașterea calificării în acest domeniu între diferite țări. 

Autorii declară că nu există conflicte de interese.

Acest studiu face parte din proiectul Erasmus + 2019-1-RO01-KA202-063820  “Oral Special Care Academic Resources” (OSCAR)

Bibliografie

1. Young NL, Steele C, Fehlings D, Jutai J, Olmsted N, et al. Use of health care among adults with chronic and complex physical disabilities of childhood. Disabil Rehabil2005; 27:1455–1460.
2. Didilescu A, Vinereanu A, Tanase M, Vacaru RP, Ilinca R, Munteanu A. Romanian paediatric dentistry residents’ self-perceived training needs towards treating patients with special oral care needs. ADEE Strasbourg on-line  annual meeting 2021. https://adee.org/tour-poster-showcase-session-1.
3. Kargul B, Bakkal M. Systems for the previsions of oral health care in the Black Sea Countries. Part 6: Turkey. OHDMBSC 9.3 (2010): 115-21.
4. Hennequin M, Moysan V, Jourdan D, Dorin M, Nicolas E. Inequalities in oral health for children with disabilities: a French national survey in special schools. PLoS One. 2008; 25;3(6):e2564. doi: 10.1371/journal.pone.0002564. PMID: 18575600; PMCID: PMC2432497.
5. Gurbuz T, Tan H. Oral health status in epileptic children. Pediatr Int 2010; 52(2):279-83. doi: 10.1111/j.1442-200X.2009.02965.x. Epub 2009 Sep 15. PMID: 19793211.
6. Oliveira JS, Prado Júnior RR, de Sousa Lima KR, de Oliveira Amaral H, Moita Neto JM, Mendes RF. Intellectual disability and impact on oral health: a paired study. Spec Care Dentist 2013;33(6):262-8. doi: 10.1111/scd.12015. Epub 2013 Mar 11. PMID: 24164223.
7. Dziwak M, Heinrich-Weltzien R, Limberger K, Ifland S, Gottstein I, Lehmann T, Schüler IM. Dental health and odontogenic infections among 6-to 16-year-old German students with special health care needs (SHCN). Clin Oral Investig 2017;21(6):1997–2006. https://doi.org/10.1007/s00784-016-1988-8.
8. Zhou N, Wong HM, Wen YF, Mcgrath C. Oral health status of children and adolescents with intellectual disabilities: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2017;59:1019-26. doi: 10.1111/dmcn.13486.
9. Dorin M, Moysan V, Cohen C, Collet C, Hennequin M. Evaluation des besoins de santé bucco-dentaire des enfants et adolescents fréquentant un institut médico-éducatif ou un établissement pour enfants et adolescents polyhandicapés, en France. Prat Organ Soins 2006; 37: 14.
10. Chi DL – Oral Health for US Children with Special Care Needs. Pediatr Clin North 2018; 65: 981-93.
11. Faulks D, Collado V, de Fréminville B, Newton TJ, Hennequin M. A controlled national survey of difficulty encountered by persons with Down syndrome during hygiene and health care. Nursing Outlook2006;54:345–352.
12. Stanfield M, Stanfield M, Scully C, Davison MF, Porter S.  Oral healthcare of clients with learning disability: changes following relocation from hospital to community. Br Dent J2003; 194: 271-277. 
13. Turner S, Sweeney M, Kennedy C, Macpherson L. The oral health of people with intellectual disability participating in the UK Special Olympics. J Intellect Disabil Res 2007; 52: 29-36.
14. Petrovic BB, Peric TO, Markovic DLJ, Bajkin BB, Petrovic D, et al. Unmet oral health needs among persons with intellectual disability. Res Dev Disabil2016; 59: 370-377.
15. Kassebaum NJ, Smith AGC, Bernabé E, Fleming TD, Reynolds AE, et al. Global, regional, and national prevalence, incidence, and disability-adjusted life years for 195 countries, 1990–2015: A systematic analysis for the global burden of diseases, injuries, and risk factors. J Dent Res 2017; 96: 380-387. 
16. Waldman HB, Perlman SP. Children with special health care needs: results of a national survey. J Dent Child2006; 73:57–62.
17. Edelstein BL. Dental care considerations for young children. Spec Care Dentist 2002; (22):11s-25s.
18. Spinei A, Spinei I, Burlacu V., Dizabilitatea copiilor-factor de risc privind accesul la serviciile stomatologice. Revista Română de Medicină Dentară 2019; XXII (3): 427-452
19. http://eapd.eu/ Curriculum Guidelines for Education and Training in Paediatric Dentistry 1996
20. Cowpe J, Plasschaert A, Harzer W, Vinkka-Puhakka H, Walmsley AD. Profile and competences for the graduating European dentist – update 2009. Eur J Dent Educ. 2010 Nov;14(4):193-202.
21. https://www.eapd.eu/index.php/post/european-countries-with-paediatric-dentistry-specialty-recognition.
22. World Health Organization. Disabilities. [Online] Available from: http://www.who.int/topics/disabilities/en/ [Accessed 23rd December 2021]
23. Allison PJ, Hennequin M, Faulks D. Dental care access among individuals with Down syndrome in France. Spec Care Dentist2000; 20:28–34.