Geminație sau fuziune dentarã? Dilemã de diagnostic. Studiu de caz

Rezumat

Anomaliile dentare congenitale care includ anomaliile de formă, număr, volum, structură și poziție se întâlnesc atât în dentiția temporară, cât și în cea permanentă. Prevalența lor este mai înaltă în dentiția temporară și variază de la 0,5% la 7%.  ”Dinții temporari dubli – Primary duble teeth”, care se referă atât la fuziune, cât și la geminație sunt descriși ca una dintre cele mai frecvente anomalii de dezvoltare în dentiția temporară. Prezența unei anomalii dentare în dentiția temporară reprezintă  factor de risc major pentru dezvoltarea unei anomalii dentare în dentiția permanentă. Anomaliile dentare ale dinților temporari pot duce la dereglari funcționale și estetice atât în dentiția temporară, cât și în cea permanentă, iar depistarea timpurie a lor contribuie la stabilirea precoce a diagnosticului și planificarea tratamentului pe termen lung. Acest studiu descrie  câteva  cazuri clinice de geminație și fuziune dentară întâlnite în practica noastră profesională.

Cuvinte cheie: geminație, fuziune, incisiv permanent lateral, incisiv temporar lateral, dinte supranumerar, etiologie, diagnostic.

Întroducere

Anomaliile dentare congenitale reprezintă un grup numeros de afecțiuni ale țesuturilor dentare  dure și includ anomaliile de formă, număr, volum, structură și poziție. Se pot manifesta atât izolat, cât și în combinație cu anomalii ale structurii și vicii de dezvoltare a organelor și sistemelor organismului copilului [5].

Anomaliile dentare din dentiția temporară sunt de obicei detectate în timpul examinărilor stomatologice de rutină. Ele comportă un risc carios eminent, discomfort estetic, iar în perspectivă pot duce la probleme ortodontice, inclusiv spațierea sau înghesuirea dinților, pierderea lungimii arcului dentar, deviația liniei mediane etc [10].

Dinții temporari dubli, care se referă atât la fuziune, cât și la geminație sunt descriși ca una dintre cele mai frecvente anomalii de dezvoltare în dentiția temporară. Fuziunea este deseori confundată cu geminația, mai ales dacă unirea a avut loc cu un dinte supranumerar. Cu toate acestea fuziunea dentară este unirea prin intermediul coroanelor a doi sau mai mulți muguri dentari la nivel  de smalț și dentină sau prin intermediul rădăcinilor la nivel de ciment, sau prin intermediul și al coroanelor și al rădăcinilor. Geminația este cunoscută ca încercarea unui singur mugure dentar de a se diviza [3].

 Cu toate că ambele anomalii clinic se manifestă aparent similar, prin formarea unui dinte  neobișnuit de lat, distincția dintre cele două anomalii este întotdeauna o provocare pentru practicieni.

Pentru a diferenția fuziunea dentară de geminație poate fi utilizată regula lui Mader „doi dinți”, care este o modalitate practică de diferențiere între fuziune și geminație. Dacă dinții alipiți sunt numărați ca unul și numărul de dinți din arcada dentară este mai mic, atunci anomalia este numită ”fuziune”. Cu toate acestea, atunci când dintele atipic este numărat ca unul și numărul de dinți din arcada dentară este normal, atunci este denumit ”geminație” sau este un caz de fuziune între dinții ordinari și supranumerari. O considerație de diagnostic ar fi aceea că dinții supranumerari sunt adesea ușor aberanți sau în formă de con, astfel fuziunea dintre anomalia dinților supranumerari va prezenta diferențe de formă ale celor două jumătăți ale coroanei unite. Cu toate acestea, în geminație cele două jumătăți ale coroanei unite sunt imagini în oglindă și există un șanț vestibulo-lingual, care se extinde până la marginea incizală [4]. Geminația poate fi asociată cu sindroame precum acondrodisplazia și displazia condroectodermică sau poate fi întâlnită la pacienții non-sindromici [12].

Dinții temporari dubli reprezintă aproximativ 75% din anomaliile dentare în dentiția temporară, fuziunea reprezentând 94% din cazuri, iar geminația constituie 6% din cazuri [2].

Pentru a descrie tipul de unire între dinții alipiți este utilizată clasificarea Aguilo et al. [1], care au clasificat dinții fuzionați pe baza morfologiei și a gradului de fuziune, după cum urmează (Figura 1):

1.         Tipul I: coroană bifidă, rădăcină unică;

2.         Tipul II: coroana mare, radacina mare;

3.         Tipul III: două coroane lipite, rădăcină dublă conică;

4.         Tipul IV: două coroane lipite, două rădăcini lipite.

Figura 1. Reprezentarea schematică a dinților dubli: a-Tipul 1, b- Tipul II, c- Tipul III, d- Tipul IV.

”Dinții dubli” sunt depistați de obicei în regiunea anterioară, iar incisivii laterali inferiori și caninii sunt dinții implicați cel mai frecvent. Anomalia este întâlnită de obicei unilateral, cu toate că literatura de specialitate descrie cazuri de fuziune sau geminație bilaterală [11].

Deși factorii de mediu precum traumatismele, deficiențele de vitamine, bolile sistemice și anumite predispoziții genetice au fost sugerați ca cauze posibile, cauza exactă a geminației este necunoscută [7].

Grover și Lorton susțin că interferențele metabolice locale, care apar în timpul morfo-diferențierii germenului dentar, pot fi cauza”dinților dubli” [6].

S-a sugerat ideia precum că această afecțiune ar avea tendință familială [4].

Datorită morfologiei neregulate, dinții cu această anomalie sunt inestetici. De asemenea, prezintă un risc sporit pentru leziuni carioase, boli parodontale și deficit de spațiu. Una din principala complicație parodontală în geminație sau fuziune apare din cauza prezenței fisurilor sau șanțurilor în locul unirii dințiilor implicați. Dacă aceste defecte sunt foarte profunde și se extind subgingival, posibilitatea acumulării plăcii bacteriene în această zonă este destul de mare. Igiena orală strictă este imperativă pentru menținerea sănătății parodontale. Sigilanții și restaurările din compozite pentru șanțurile și fisurile adânci reduc riscul de carie la acești dinți. În plus, geminația poate influența alinierea dinților, erupția întârziată a altor dinți și deviația liniei mediane [12].

Anomaliile dentare de formă din dentiția temporară pot avea repercursiuni directe asupra dentiției permanente. Astfel, anomaliile dentare ale dinților permanenți succesivi au fost diagnosticate la 69,4% dintre copiii cu dentiția primară afectată. Aplazia incisivului lateral permanent a fost observată cel mai frecvent în asociere cu ”dinții temporari dubli” de tip I (52,7%). Leziuni carioase  au fost observate cel mai frecvent în ”dinți temporari dubli” de tip III (56,2%) [2].

Materiale și metode

Prezentul studiu a avut ca scop analiza literaturii de specialitate cu referire la anomaliile dentare de formă și descrierea cazurilor clinice de geminație dentară și fuziune dentară. În primul caz o fetiță de 5 ani s-a prezentat împreună cu părinții la clinica stomatologică pentru un control stomatologic de rutină. Careva acuze la momentul adresării nu au prezentat. Istoricul medical este nesemnificativ. Este al 3-lea copil în familie din totalul de 3. Părinții și frații ei nu prezintă istoric de anomalii dentare. Nu a suferit în trecut traume ale dinților sau maxilarelor.  Examenul clinic extraoral este fără patologie. La examenul clinic intraoral a fost stabilită dentiția temporară, numărul de dinți este  de 20. Au fost depistate cavități carioase, în special a suprafețelor proximale a incisivilor superiori și a molarilor. Incisivul lateral superior din dreapta prezintă un aspect neobișnuit, inestetic – o coroană lată, constituită din două jumătăți, cu un șanț care se prelungește pe toată suprafața vestibulară și linguală, până la marginea incizală, unde formează o crestătură. Examenul radiologic a evidențiat o coroană bifidă a incisivului lateral superior și o rădăcină distinctă, largă. La nivelul șanțului vestibulo-lingual sunt prezente cavitați carioase pe fiecare jumătate a coaroanei bifide, fără implicarea pulpei dentare. Unghiul incizal distal  al incisivului central superior din dreapta este aplatizat  sub un unghi de 15⁰ față de marginea gingivală (Figura 2, Figura 3).

Figura 2. Aspectul clinic al arcadei dentare superioare. Incisivul lateral superior comportă o coroană dentară de o formă neobișnuită, lată. Se observă șanțul vestibular pe toată lungimea suprafeței,  precum și cavitățile carioase pe ambele jumătăți  ale coroanei bifide. 

Figura 3. Radiografia intraorală demonstreză prezența  unei coroane bifide și a unei singure rădăcini.

Următorul caz clinic este cazul unei fetițe de 6 ani, care a fost examinată de noi în cadrul studiului național asupra morbidității afecțiunilor stomatologice în răndul copiilor și adolescenților din Republica Moldova. Clinic, incisivul central superior temporar din stânga are o coroană dentară bifidă, cu o incizie caracteristică, ce trece prin centrul coroanei, pe toată suprafața vestibulară și linguală, de la marginea incizală a dintelui până la bordura gingivală (Figura 4). Se observă de asemenea că în regiunea inciziei este deja o cavitate carioasă și chiar a fost o tentativă de restaurare a acestei cavități (Figura 5).

Figura 4. Aspectul dinților temporari, cazul clinic nr. 2

Figura 5. Aspectul suprafeței palatinale a dintelui examinat

De asemenea, observăm acea crestătură caracteristică a marginii incizale a grupului frontal de dinți superiori temporari din dreapta (incisivul central, incisivul lateral, caninul), mai accentuat la incisivul lateral, care ne inspiră să credem că a fost o încercare de geminare a acestui grup de dinți în perioada de morfogeneză, dar care s-a limitat numai la nivelul coroanei dentare, în special marginea incizală (Figura 4, Figura 5).

Literatura de specialitate descrie mai multe  modalități de tratament pentru astfel de anomalii, dar morfologia dinților geminați variază atât de mult, încât opțiunile de tratament ar trebui selectate  în funcție de caz. Dacă pentru anomaliile din categoria ”dinților dubli” din dentiția permanentă pot fi utilizate șlefuirea selectivă, separarea chirurgicală, urmată de terapia pulpară a dintelui restant și corecția ortodontică, pentru cele din dentiția temporară toate eforturile se vor axa pe menținerea funcționalității și vitalității dintelui implicat până la schimbul lui fiziologic de dintele succesor, monitorizarea în dinamică a dinților succesori, menținerea unei bune igiene orale și sănătăți parodontale. Dacă unica optiune de tratament este extracția dentară, se vor întreprinde măsuri pentru menținerea spațiului în scop ortodontic.

Următorul caz este un caz de fuziune unilaterală între un incisiv lateral mandibular și un dinte supranumerar. Un băiat de 9 ani s-a prezentat împreună cu părinții cu acuze la dureri dentare nesimnificative în partea dreaptă a arcadei inferioare cu o durată de câteva zile. Alte acuze la moment nu sunt. Istoricul medical este nesemnificativ. Clinic au fost depistate carii dentare multiple a dinților temporari și permanenți. În cadranul patru a fost observat un fenomen clinic neobișnuit: un incisiv lateral inferior fuzionat cu un dinte supranumerar. Clinic se prezenta ca o coroană dentară mare bifidă, cu un șanț labiolingual profund.  În cadranul 1  a fost observat un dinte supranumerar situat distal de incisivul lateral. Dintele supranumerar este de dimensiuni mai mici atât a coroanei dentare cât și a rădăcinii dentare (Figura 6, figura 7). A fost recomandată ortopantomografia, care a confirmat diagnosticul de fuziune dentară a incisivului lateral inferior din dreapta cu un dinte supranumerar, tipul IV. Prezența unui dinte supranumerar pe arcada dentară superioară, dar nefuzionat a fost la fel confirmată prin examenul radiologic (Figura 8). 

Figura 6. Aspectul clinic al arcadelor dentare. Fuziunea incisuvului lateral inferior din dreapta cu un dinte supranumerar printr-un șanț adânc. Dinte supranumerar superior din dreapta situat între incisivul central și incisivul lateral ordinar.  Carii multiple.

Figura 7. Aspectul clinic al arcadei dentare inferioare. Șanțul dintre cei doi dinți fuzionați se prelungește  pe toată suprafața vestibulară și linguală.  

Figura 8. Ortopantomografia pacientului care confirmă diagnosticul de fuziune dentară și dinți supranumerari.

Rezultate și discuții

Cu toate că geminația și fuziunea dentară sunt anomaliile dentare congenitale cu cea mai mare prevalență, totuți în practica stomatologică se întălnesc rar.  ”Dinții dubli” este cea mai frecventă anomalie dentară de formă, caracterizată prin formarea unui dinte, ce comportă o coroană neobișnuit de lată. Geminația și fuziunea dentară, care se referă la anomaliile  dentare de formă, clinic se pot manifestă similar, iar diferențierea între ele  este o adevărată provocare pentru medic. Fuziunea este încercarea a doi sau mai mulți muguri dentari de a fuziona, pe când geminația este încercarea unui singur mugure dentar de a se diviza și formarea a două coroane separate complet sau parțial și o singură rădăcină cu un singur canal radicular. În prezentul studiu am prezentat un caz clinic de fuziune a dinților permanenți  și două cazuri de geminație a dinților temporari.   Datorită morfologiei complicate a coroanei dentare se crează condiții pentru dezvoltarea cariei dentare în șanțul ce desparte cele două jumătăți ale coroanei bifide și a afecțiunilor  parodontale, datorită acumulării placii bacteriene. În plus, datorită prevalenței joase, importanța  acestor anomalii poate fi subestimată. În lipsa tratamentului oportun anomaliile din dentiția temporară pot influența dezvoltarea anomaliilor dento-maxilare în dentiția permanentă. Deseori, pentru un tratament de succes, este necesară abordarea interdiciplinară. 

Concluzii

Diagnosticul și managementul ”dinților dubli”este întotdeauna o provocare pentru clinicieni. Chiar dacă clinic sunt foarte asemănătoare, fuziunea dentară și geminația sunt anomalii dentare ce au la bază procese diferite, iar abordările de tratament sunt individuale. Examinarea atentă prin metode clinice și radiologice asigură diagnosticul și intervenția precoce.  

Bibliografie

1. Aguilo L., Gandia J., Cibrian R., Catala M. Primary double teeth. A retrospective clinical study of their morphological characteristics and associated anomalies. Int. J. Paediatr. Dent. 1999;9:175–183.
2. Aydinbelge M., Sekerci A. E., Caliskan S., Gumus H., Sisman Y., Cantekin K. Clinical and radiographic evaluation of double teeth in primary dentition and associated anomalies in the permanent successors. Nigerian Journal of Clinical Practice. 2016;20(7):847–851. doi: 10.4103/1119-3077.183246. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Ben Salem M, Chouchene F, Masmoudi F, Baaziz A, Maatouk F, Ghedira H. Fusion or Gemination? Diagnosis and Management in Primary Teeth: A Report of Two Cases. Case Rep Dent. 2021;2021:6661776. Published 2021 Jun 1. doi:10.1155/2021/6661776
4. Croll TP, Rains NJ, Chan E. Fusion and germination in one dental arch: report of a case. J Dent Child. 1981;48:297–9. [PubMed] [Google Scholar]
5. Godoroja P., Spinei A., Spinei I. Stomatologie terapeutică pediatrică. Ch.: CEP Medicina, 2003. 377 p.
6. Gover PS, Lorton L. Gemination and twinning in permanent dentition. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;59:313–8. [PubMed] [Google Scholar]
7. Hutchin A., Morris J. Geminated odontima-connation of the incisor in the dog- its etiology and ontogency. J Dent Res. 1966;45:575–83. [Google Scholar]
8. Kramer P. F., Feldens C. A., Ferreira S. H., Spiguel M. H., Feldens E. G. Dental anomalies and associated factors in 2- to 5-year-old Brazilian children. International Journal of Paediatric Dentistry. 2008;18(6):434–440.
9. Mader Cl. Fusion of teeth. J Am Dent Assoc. 1979;98:62–6.
10. Marinelli A, Giuntini V, Franchi L, Tollaro I, Baccetti T, Defraia E. Dental anomalies in the primary dentition and their repetition in the permanent dentition: A diagnostic performance study. Odontology 2012;100:22-7. 
11. Nandini DB, Deepak BS, Selvamani M, Puneeth HK. Diagnostic dilemma of a double tooth: a rare case report and review. J Clin Diagn Res. 2014;8(1):271-272. doi:10.7860/JCDR/2014/6556.3928
12. Sekerci A., Sisman Y., Ekizer A., Sahman H., Gusmus H., Aydinbelge M.. Prevalence of double ( Fused / Geminated ) primary teeth in Turkey – a study. Pakistan Oral & Dental Journal. 2011;31:7–13. [Google Scholar]