Evaluarea statusului odontal și a obiceiurilor de igienă orală la un lot de copii cu dizabilități intelectuale

Rezumat

Scop. Evaluarea statusului odontal și a obiceiurilor de igienă orală la un lot de copii școlari cu dizabilități intelectuale.

Material şi metodă. Studiu transversal retrospectiv realizat în anul 2019 pe un lot de 75 copii (51 băieţi, 24 fete) cu vârste cuprinse între 5 și 17 ani (vârsta medie = 10,81±2,85 ani), elevi ai unei scoli speciale din București. Datele despre obiceiurile de igienă orală, status dentar si parodontal au fost obţinute prin interviu şi examinări clinice conform recomandărilor OMS (1997). S-au calculat: indicele de prevalenţă a cariei (Ip) și indicii de experienţă carioasă (DMF-T/S, dmf-t/s) la întregul lot si în funcţie de sex, vârstă şi gradul dizabilității intelectuale (DIU=uşoară; DIM=medie; DIS=severă), indicele de restaurare (RI) și indicele de placă (PI) Silness&Loe. Prelucrarea statistică s-a realizat cu Microsoft Excel și SPSS 20.0 (p<0,05).

Rezultate. Ip=92% (90,2%-băieţi, 95,8%-fete) (Ip_DIU=100%; Ip_DIM=92,3%; Ip_DIS=87.5%); b)  La întregul lot, DMF-T=4,32±3,40; DMF-S=6,22±6,19; dmf-t=3,53±2,39; dmf-s=7,87±6,58, diferențele fiind nesemnificative statistic în funcție de sex și gradul de deficit mental; c) RI=3,1%; d) sigilări=2,6% dintre copii, tratamente curative=5,3% dintre copii; e) PI=1,48 (PI_DIU=1,16; PI_DIM=1,35; PI_DIS=1,34)(NS, p>0,05);  f) Semne evidente de gingivită au fost observate la 60% dintre copii; g) 85,33% dintre copii efectuau singuri periajul dentar cu periuțe manuale; h) niciun copil nu a afirmat ca utilizează geluri/soluții fluorurate.

Concluzii. Sănătatea orală a copiilor examinați a fost precară, indiferent de gradul deficitului mental. Îmbunătățirea sănătății orale a copiilor cu dizabilități intelectuale  se poate realiza prin implementarea unor programe preventive specifice si prin creșterea accesului la tratamente curative.

Cuvinte-cheie: dizabilități intelectuale, copii, status odontal, obiceiuri de igienă orală

Introducere

Dizabilitatea este consecința unei deficiențe care poate fi fizică, cognitivă, mentală, senzorială, emoțională, de dezvoltare sau combinații ale acestora [1]. În momentul de față, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), aproximativ 15% din populația globală prezintă diferite tipuri de dizabilități ( ̴1 miliard oameni)[2].

Dizabilitățile intelectuale sunt tulburări caracterizate prin deficit al funcției intelectuale și adaptative și care au debut în perioada de dezvoltare a individului. Ponderea persoanelor cu dizabilități intelectuale este estimată la 1-3% din întreaga populație. În general, un copil cu dizabilitate intelectuală ușoară (DIU) prezintă un nivel al coeficientului de inteligenta (IQ) cuprins între 55-70, în timp ce dizabilitatea intelectuală medie (DIM) se întâlnește la persoane cu IQ de 40-55. Persoanele cu IQ sub 40 sunt considerate ca fiind cu dizabilitate intelectuală severă (DIS) [3].

Caria dentară este cea mai frecventă patologie orală întâlnită la copii, inclusiv la cei cu diferite tipuri de dizabilități [4]. La persoanele cu dizabilități intelectuale problemele de sănătate orală sunt mai severe, unul dintre motive fiind  abilitățile cognitive și motorii reduse. Pentru aceste persoane igiena orală este mai dificil de realizat, ceea ce crește riscul de carie și patologie parodontală [5]. Diverse studii au demonstrat că pentru copiii cu dizabilități accesul  la servicii stomatologice este mai restrâns comparativ cu copii sănătoși și, în consecință, multe probleme de la nivelul cavității orale rămân nerezolvate [6].

În ultimii 10 ani s-au publicat date cu privire la starea de sănătate orală a sportivilor cu nevoi speciale care au participat la Jocurile Special Smiles-Special Olympics România [7-11], dar nu și despre starea de sănătate orală a copiilor și adolescenților cu nevoi speciale care prezintă un anumit tip de dizabilitate, indiferent dacă practică sau nu vreo activitate sportivă.

 Având in vedere aceste aspecte, scopul prezentului studiu a fost de a evalua statusul odontal și obiceiurile de igienă orală la un lot de copii școlari cu dizabilități intelectuale.

Material și metodă

În anul 2019 s-a realizat un studiu clinic retrospectiv transversal la care au participat 75 de copii (51 băieți, 24 fete) cu vârste cuprinse între 5 și 17 ani (vârsta medie=10,81±2,85 ani), elevi la o școală specială din municipiul București.

Conducerea școlii a fost de acord cu realizarea studiului. Au fost incluși în această cercetare copiii care și-au dat acordul verbal să participe și ai căror părinți au semnat consimțământul informat.

Datele demografice ale fiecărui copil inclus în studiu (vârstă, sex), precum și nivelul deficitului lor intelectual, au fost preluate din fișele medicale, iar examenul stomatologic s-a realizat în sala de clasă, conform recomandărilor OMS (1997) [12], cu ajutorul trusei de examen clinic (oglindă, sondă), la lumină naturală, folosind și o lanternă frontală (Fig.1). Înainte de începerea examinărilor, elevii au participat la o lecție de educație sanitară și demostrații privind tehnica corectă de periaj (Fig.2). La examenul clinic s-au consemnat: status-ul dentar (dinte indemn / cariat / sigilat) și parodontal (prezența plăcii dentare, gingivită). Cariile au fost diagnosticate exclusiv prin examinare clinică, fără examen radiologic. Au fost înregistrate sigilări ale molarilor permanenți acolo unde acestea erau prezente pe cel puțin 2/3 din suprafața ocluzală. Informațiile legate de obiceiurile de igienă orală au fost obținute prin interviu direct cu elevii, cu completarea de către examinator a unui chestionar.

Pe baza datelor clinice consemnate în urma examinării s-au calculat:

• Indicele de prevalență a cariei (Ip)
• Indicii de experiență carioasă la dinții permanenți (DMF-T,DMF-S) și la dinții temporari (dmf-t, dmf-s) la întregul lot și separat în funcție de sex, vârstă și gradul dizabilității intelectuale (DIU, DIM, DIS)
• Indicele de restaurare (RI)

• Indicele de placă Silness & Loe.

RI = [F/(F+D) x100] %, unde F= dinți cu carii tratate și D= dinți cu carii netratate

Datele au fost procesate cu ajutorul Microsoft Excel și prelucrate statistic cu programul SPSS 20.0, iar pentru testele statistice s-a ales un nivel de semnificație statistica p<0,05.

Rezultate

1. Gradul deficitului intelectual

Majoritatea copiilor care au participat la studiu au prezentat dizabilitate intelectuală medie (69,3%). Dizabilitate intelectuală severă a fost prezentă la 21,4% dintre elevi și dizabilitate intelectuală ușoară la 9,3% dintre aceștia.

• Prevalența cariei

Doar 8% dintre copii au fost indemni de carie, prevalența cariei la întregul lot (Ip) fiind de 92%. Indicele de prevalență a cariei a fost mai mare la fete (95,8%) comparativ cu băieții (90,2%), dar diferențele nu au fost semnificative statistic (p>0,05). În ceea ce privește prevalența cariei în funcție de gradul dizabilității intelectuale, s-au constatat valori ale Ip de 100% pentru copii cu DIU, 92,3% pentru cei cu DIM și 87,5% pentru copii cu DIS, fără ca aceste diferențe să prezinte semnificație statistică (p>0,05).

• Indicii de experiență carioasă

Copiii din lotul studiat au avut in medie câte 4 dinți permanenți si 3 dinți temporari  afectați prin carie. Analizarea indicilor de experiență carioasă în corelație cu sexul și respectiv nivelul de dizabilitate intelectuală nu a arătat diferențe semnificative din punct de vedere statistic (p>0,05) (Tab. I).

Tabelul I. Indici de experiență carioasă

d) Indicele de restaurare (RI)

Tratamente restaurative au fost întâlnite la 5,3% dintre copii, indicele de restaurare (RI) fiind 3,1%.

Tratamente profilactice, respectiv sigilări, au fost prezente la 2,6% dintre subiecții examinați.

e) Indicele de placă

Valoarea medie calculată a indicelui de placă Silness & Loe (PI) la întregul lot a fost 1,48. Cea mai mare valoare a indicelui de placă s-a remarcat la copii cu DIM (1,35) urmată de copii cu DIS (1,34). Cea mai mică valoare a PI a fost întâlnită la copii cu DIU (1,16), fără ca diferențele să fie semnificative statistic (p>0,05).

f) Inflamație gingivală

La nivelul întregului lot examinat, 60% dintre copii au prezentat gingivită de diferite forme și grade, aceasta, afectând 81,25% dintre copiii cu DIS, 55,76% dintre copiii cu DIM și 14,28% dintre cei care aveau DIU.

În ceea ce privește obiceiurile de igienă orală, 85,33% dintre copii au afirmat că efectuează singuri periajul dentar și ca utilizează periuțe de dinți manuale (tab. II).

Tabelul II. Obiceiurile de igienă orală

Discuții         

În România, pentru anul 2018 au fost raportate 853 465 persoane cu diferite grade și forme de dizabilitate. Dintre acestea, 8,16% erau cu vârste între 1-18 ani, iar cei cu dizabilități intelectuale au fost în procent de 15,75% [13].

Diferite studii au arătat că la copiii cu dizabilități intelectuale există un nivel mai redus al sănătății orale corelat cu abilități cognitive scăzute pentru a recunoaște sau implementa o igienă bucală corectă [14], cu mai puține cunoștințe privind cauzele bolilor cavității bucale [15] sau cu un nivel crescut al fricii sau anxietății [16].

Pe de altă parte, în ceea ce privește sănătatea orală, unele studii raportează diferențe nesemnificative sau chiar rezultate în favoarea persoanelor cu dizabilități intelectuale comparativ cu cei sănătoși. Astfel, persoanele cu sindrom Down prezintă frecvent anomalii dentare de număr (agenezii), formă (dinți „ țăruș”) și dimensiune care pot fi considerate factori favorizanți pentru sănătatea orală mai bună prin faptul că suprafețele proximale pot deveni mai puțin retentive și mai accesibile autocurățirii și periajului. De asemenea, erupția întârziată a dinților la copiii cu dizabilități intelectuale poate fi un factor protector [17].

Majoritatea copiilor care au participat la studiul de față aveau dizabilitate intelectuală medie (aproximativ 7 copii din 10), în timp ce 2 copii din 10 aveau dizabilitate intelectuală severă.

Analizând afectarea prin carie, s-a observat că prevalența leziunilor carioase la lotul studiat a avut o valoare foarte mare. Comparativ cu alte studii realizate pe loturi de persoane cu dizabilități, se observă valori mai mari în studiul prezent (tab. III).

Tabelul III. Indici de prevalență a cariei la persoane cu dizabilități intelectuale – date comparative

Rezultate similare în ceea ce privește prevalența cariei sunt raportate la sportivii Special Olympics România pentru anul 2018 [9] (tab. III). Totuși, este important de subliniat că relevanța comparațiilor este limitată de diferențele de vârstă între diversele loturi de studiu.

Indicii de experiență carioasă au prezentat valori mult mai mari raportat la obiectivul stabilit de OMS pentru anul 2000 (DMF-T <3 la vârsta de 12 ani) [20], care încă nu a fost atins și care apare astfel cu atât mai dificil de realizat din perspectiva copilului cu dizabilități intelectuale.

Totuși, indicii de experiență carioasă calculați pentru lotul nostru au avut valori medii comparativ cu valorile raportate în alte studii (Tabel IV).

Tabelul IV. Indici de experiență carioasă la persoane cu dizabilități intelectuale – date comparative

Se remarcă limitarea sau chiar absența măsurilor profilactice pentru prevenirea cariei dentare (sigilări într-un procent redus, absența utilizării produselor fluorurate).

Majoritatea copiilor din lotul de studiu nu au beneficiat de tratamente stomatologice profilactice sau curative până în momentul examinării (tab. V).

Tabelul V. Tratamente profilactice și curative la persoane cu dizabilități intelectuale– date comparative

Cauze posibile pentru această situație ar putea fi limitarea accesului la tratamentul stomatologic prin capacitatea redusă de cooperare cu personalul medical, reticența sau chiar refuzul de tratament din partea practicianului datorită pregătirii profesionale insuficiente în această direcție. La acestea se adaugă nivelul scăzut de informare a părinților referitor la importanța sănătății oro-dentare și implicit a controalelor periodice. Factorii financiari reprezintă o cauză a limitării tratamentelor stomatologice la persoanele cu dizabilități, mai ales în cazul prezentării tardive, cu patologii deja complexe, care impun tratamente cu nivel mai mare de dificultate. Tratamentul stomatologic la persoanele cu dizabilități poate necesita de 2-5 ori mai mult timp, mai multe materiale și resurse pentru realizarea sedării sau anesteziei generale [23].

Comparativ cu studiile realizate pe sportivi cu dizabilități intelectuale care au participat la jocurile Special Olympics și au fost examinați în cadrul Programului Special Smiles, în studiul de față se constată un procent mai redus de subiecți care în momentul examinării beneficiaseră deja de tratamente stomatologice. De exemplu, valoarea medie a  indicelui de restaurare (RI) calculată cu ocazia studiului prezent a fost de 3,1%, față de 20,06% raportată pentru sportivii SOR examinați in 2018 [9]. Probabil că o parte din această diferență poate fi pusă pe seama diferenței de vârstă între cele doua loturi de studiu. Totuși, sportivii Special Olympics pot fi considerați mai ‘favorizați’ în comunitatea persoanelor cu diferite dizabilități datorită faptului că ei beneficiază nu doar de integrare socială prin sport, ceea ce ii poate ajuta în creșterea nivelului de cooperare cu medicul, ci și de programe preventive precum Special Smiles România. În sprijinul acestei afirmații vine proporția de 14,4% sportivi SOR cu sigilări (4,4% preexistente + 10% aplicate în timpul evenimentului Special Smiles [9], comparativ cu procentul de 2,6% constatat cu ocazia studiului de față.

Igiena orală necorespunzătoare și absența igienizării profesionale periodice favorizează acumularea plăcii bacteriene, cu afectarea parodonțiului marginal. La copiii cu dizabilități sunt frecvente gingivitele cronice cauzate de lipsa igienei orale, aspect observat și in studiul de față. Mai mult de jumătate dintre copiii examinați au prezentat semne de gingivită, valorile fiind comparabile cu rezultatele altor studii (tab. VI).

Tabelul 6. Semne de gingivită la persoane cu dizabilități intelectuale – date comparative

Chiar dacă rezultatele studiilor precedente pot fi contradictorii în ceea ce privește diferențele de afectare carioasă în favoarea pacienților cu dizabilități intelectuale [17], accesul dificil al acestor pacienți la servicii de medicină dentară este o realitate greu de contestat, ceea ce accentuează necesitatea implementării unor programe comunitare de prevenție și îmbunătățirea accesului la tratament.

Pentru o igienă orală corectă toți copiii au nevoie, cel puțin până la o anumită vârstă (9-10 ani), de ajutorul și/sau supravegherea unui adult. În cazul copiilor cu dizabilități intelectuale, nevoia unui astfel de ajutor se poate prelungi, uneori, de-a lungul întregii vieți. Înțelegerea acestei necesități de către părinți și personalul de îngrijire este esențială pentru evoluția sănătății orale a acestor copii. Din acest motiv, programele de profilaxie care vizează persoanele cu dizabilități trebuie sa aibă neapărat în vedere și includerea părinților în grupele-țintă.

Concluzii

Sănătatea orală a copiilor examinați a fost precară, indiferent de gradul deficitului mental. Îmbunătățirea sănătății orale a copiilor cu dizabilități intelectuale  se poate realiza prin implementarea unor programe preventive specifice și prin creșterea accesului la tratamente curative.

Bibliografie

1. http://www.disabled-world.com/disability/.
2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/disability-and-health
3. Purugganan O – Intellectual Disabilities. Pediatr Rev 2018; 39(6): 299-306.
4. Chi DL – Oral Health for US Children with Special Care Needs. Pediatr Clin North 2018, 65: 981-93.
5. Zhou N, Wong HM, Wen YF, Mcgrath C –  Oral health status of children and adolescents with intellectual disabilities: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2017;59:1019-26. doi: 10.1111/dmcn.13486
6. Oliveira JS, Prado Júnior RR, de Sousa Lima KR, de Oliveira Amaral H, Moita Neto JM, Mendes RF. Intellectual disability and impact on oral health: a paired study. Spec Care Dentist 2013;33(6):262-8. doi: 10.1111/scd.12015. Epub 2013 Mar 11. PMID: 24164223.
7. Vinereanu A, Ivan A, Popescu D, Bratu AM, Luca R – Sănătatea orală la un lot de sportivi Special Olympics din România. Revista Română de Stomatologie 2014; LX(1): 30-4.
8. Vinereanu A, Garret-Bernardin A, Munteanu A, Bratu AM, Luca R – Oral health of athletes with intellectual disabilities in Romania: evolution over a decade (2006-2016). Medicine in evolution 2017; XXIII(3): 288-94.
9. Vinereanu A, Munteanu A, Baltag I, Stănculescu A, Popescu D – Sănătatea orală a sportivilor români cu dizabilități intelectuale – o provocare și în 2018/ Oral health of mentally challenged Romanian athletes, still a challenge in 2018. Revista Română de Medicină Dentară 2019, XXII (3): 415-24.
10. Vinereanu A, Munteanu A, Farcasiu C, Stanciu I, Popescu D, Maxim DC, Luca R: Dental health trends of Romanian Special Olympics athletes between 2005-2013. 22^nd Congress of the International Association of Disability and Oral Health (IADH) 2 – 4.10.2014, Berlin, Germany. Journal of Disability and Oral Health 2014, 15(3): 84.
11. Fernandez Rojas C, Wichrowska-Rymarek K, Pavlic A, Vinereanu A, Fabjanska K, Kaschke I, Marks LA. Oral health needs of athletes with intellectual disability in Eastern Europe: Poland, Romania and Slovenia. Int Dent J 2016;66(2):113–9.
12. World Health Organisation. Oral Health Surveys Basic Methods. 1997.
13.  Autoritatea Nationala pentru Drepturile Persoanelor cu Dizabilitati, Copii si Adoptii – Buletin Statistic. Ministerul Muncii si Protectiei Sociale 2020. https://mmuncii.ro/j33/images/buletin_statistic/2018/Dizab_an2018.pdf
14.  Leroy R, Declerck D. Objective and subjective oral health care needs among adults with various disabilities. Clin Oral Investig 2013;17(8):1869–78
15. Gurbuz T, Tan H. Oral health status in epileptic children. Pediatr Int 2010; 52(2):279-83. doi: 10.1111/j.1442-200X.2009.02965.x. Epub 2009 Sep 15. PMID: 19793211.
16. Peltier B. Psychological treatment of fearful and phobic special needs patients. Spec Care Dentist 2009; 29:51-7. doi: 10.1111/j.1754-4505.2008.00062.x. PMID: 19152568.
17.  17. Robertson MD, Schwendicke F, de Araujo MP et al. Dental caries    experience, care index and restorative index in children with learning disabilities and children without learning disabilities; a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2019; 19:146. https://doi.org/10.1186/s12903-019-0795-4.
18. 18. Spinei A. Impactul profilului de citokine asupra morbidității prin caria dentară la copiii cu maladii severe ale sistemului nervos central/ Impact of cytokine profile on dental caries morbidity in children with severe diseases of the central nervous system. Revista Română de Medicină Dentară 2016, XIX (3): 166-90.
19. 19. Dziwak M, Heinrich-Weltzien R, Limberger K, Ifland S, Gottstein I, Lehmann T, Schüler IM. Dental health and odontogenic infections among 6-to 16-year-old German students with special health care needs (SHCN). Clin Oral Investig 2017;21(6):1997–2006. https://doi.org/10.1007/s00784-016-1988-8.
20. https://www.who.int/oral_health/action/information/surveillance/en/
21.  21. Dellavia C, Allievi C, Pallavera A, Rosati R, Sforza C – Oral health conditions in Italian Special Olympics athletes. Spec Care Dentist 2009; 29(2):69-74. doi: 10.1111/j.1754-4505.2008.00065.x. PMID: 19284505.
22.  22. Schüler IM, Kaschke I, Heinrich-Weltzien R., Special Olympics Special Smiles: Oral health care for people with special needs. Rome : EADPH 16th annual meeting, 2011: 48.
23.  23.Spinei A, Spinei I, Burlacu V., Dizabilitatea copiilor-factor de risc privind       accesul la serviciile stomatologice, Revista Română de Medicină Dentară 2019; XXII (3): 427-452
24.  24. Fernandez C, Declerck D, Dedecker M, Marks L. Treatment needs and impact of oral health screening of athletes with intellectual disability in Belgium. BMC Oral Health. 2015;15(1):170. https://doi.org/10.1186/s12903-015-0157-9
25. 25.Gray D, Dunning N, Holder A, Marks L – Oral health status of athletes with an intellectual disability competing in the Special Olympics GB National Games 2017. Br Dent J 2017; 226: 423-6. doi: 10.1038/s41415-019-0049-5. PMID: 30903068.