Extracția dentară sub anestezie generală la copil și adolescent

Lucrare prezentată la Congresul Facultății de Medicină Dentară, UMF ”Carol Davila” București, 2018

Rezumat

Scop: analiza distribuției pacienților examinați într-o clinică universitară de pedodonție care au primit indicație de extracție sub anestezie generală în decurs de un an.

Material și metodă: studiu retrospectiv pe un lot de pacienți cu vârste cuprinse între 1 și 17 ani examinați în cursul anului 2013 în Clinica de Pedodonție, U.M.F. ”Carol Davila” București care au primit indicație de extracție dentară sub anestezie generală. S-a analizat distribuția pacienților în funcție de vârstă, sex, starea de sănătate generală și motivul indicației extracției și distribuția dinților în funcție de tipul dentiției. Analiza statistică a datelor a fost  realizată cu programul SPSS 20.0 (p<0,05).

Rezultate: a) au fost analizate foile de observație de la 176 pacienți – 109 (61,93%) băieți, 67 (38,07%) fete; b) 77 (43,75%) pacienți aveau vârste între 6 și 8 ani; c) 27 (15,3%) pacienți aveau boli generale asociate (neuropsihice, cardiace, genetice); d) motivul extracției: carii complicate  în 142 cazuri (80,68%), 29 (16,48%) – perturbarea erupției dentare, 4 (2,27%) – dinți permanenți supranumerari, 1 (0,57%) – traumatism dentar; e) 463 dinți cu indicație de extracție: 374 (75,14%) dinți temporari și 89 (24,86%) dinți permanenți; f) număr mediu de dinți cu indicație de extracție – 2,63: băieți – 2,74, fete – 2,43 (NS, p=0,40); 4,00 la pacienții cu afecțiuni generale și 2,38 la cei sănătoși (SS, p=0,001).

Concluzii: În majoritatea cazurilor, extracția sub anestezie generală a fost indicată pentru carii complicate la dinții temporari, la pacienți care nu prezentau o afecțiune generală asociată.

Cuvinte-cheie: extracție dentară, anestezie generală, copii

Introducere

Chiar dacă stomatologia modernă evoluează din punct de vedere al tratamentelor, echipamentelor, instrumentarului și a metodei de lucru, afectarea precoce până la distrucții coronare întinse în suprafață și profunzime a dinților deciduali și chiar a celor permanenți imaturi continuă să fie o situație obișnuită. Absența unei educații sanitare corespunzătoare sau frica de stomatolog sunt factori care favorizează diagnosticarea tardivă a afecțiunii, de multe ori extracția fiind singura soluție terapeutică indicată.

Patologia dentară cea mai frecventă la copii se constituie în caria și complicațiile acesteia (pulpite și gangrene), care odată instalate se pot trata fie prin tratament conservator, fie prin extracția dintelui afectat. Nu puțini sunt cei care refuză tratamentul în cabinet, cauzele fiind frica, durerea, și de asemenea nu puțini sunt cei care prezintă afecțiuni generale asociate, fiind indicat astfel tratamentul sub anestezie generală (AG).

Conform American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), sub AG pot fi tratați doar pacienții care nu pot tolera tratamentul stomatologic obișnuit în ambulator, și anume: copiii mici, a căror colaborare nu reușim să o obținem, bolnavii cu deficiențe neuropsihice sau neuromotorii, cei care prezintă multiple reacții alergice, cei cu boli generale ce contraindică anestezia loco-regională, cei cu anxietate severă, cei care necesită tratamente complexe sau extracții pe mai multe cadrane ale maxilarelor, existând riscul supradozării anestezicelor locale [1]. În Marea Britanie extracțiile dentare reprezintă principalul motiv pentru tratamentul dentar al copiilor sub AG [2, 3]. De exemplu, numărul de copii sub 16 ani care au  fost internați pentru extracții dentare la University Hospitals Plymouth NHS a fost de 714 în perioada 2014-2015, 713 în 2016-2017 și 623 în 2018-2019 [4]. În Irlanda de Nord peste 10.000 de copii sub 15 ani sunt spitalizați anual pentru extracții sub AG [5]. Datele raportate pentru România sunt foarte puține (Badea și colab., 2012; Munteanu și colab., 2016)[6, 7].

În acest context, s-a realizat un studiu pe un lot de pacienți care s-au prezentat pentru consultație în Clinica de Pedodonție a UMF “Carol Davila” București într-o perioadă de un an și cărora li s-a indicat extracție dentară sub anestezie generală.

Material și metodă

Cercetarea a constat într-un studiu retrospectiv observațional descriptiv realizat pe fișele provenite de la 176 de copii (109 băieți) cu vârste cuprinse între 1 an 11 luni și 17 ani 11 luni  (vârsta medie=8,76±3,57 ani), examinați în perioada februarie 2013-februarie 2014 și care au primit indicație de extracție dentară sub AG.

S-a evaluat distribuția pacienților în funcție de vârstă, sex, mediul de proveniență, starea de sănătate generală, motivul extracției și distribuția dinților de extras în funcție de tipul dentiției.

Analiza statistică a datelor a fost  realizată cu programul SPSS 20.0 (p<0,05).

Rezultate

1. Distribuția lotului în funcție de vârstă și de mediul de proveniență

77 (43,75%) dintre pacienții cu indicație de extracție au fost cu vârste între 6 și 8 ani (fig 1).

55 (31,25%) dintre copii au fost din mediul rural și 121 (68,75%) din mediul urban.

1. Distribuția lotului în funcție de prezența afecțiunilor generale asociate

27 (15,3%) dintre pacienți prezentau afecțiuni generale asociate (neuropsihice, cardiace, sindroame genetice), restul fiind sănătoși dar necooperanți pentru tratamentul în ambulator.

• Distribuția lotului în functie de tipul  dentiției

La momentul prezentării 130 (73,86%) dintre pacienți aveau dentiție temporară, 9 (5,11%) dentiție mixtă și 37 (21,02%) dentiție permanentă.

• Distribuția pacienților în funcție de motivul indicației de extracție

Motivul indicației de extracție a fost pentru majoritatea copiilor (80,68%) caria complicată, în special cu gangrenă pulpară, urmată de perturbarea erupției dinților permanenți (în 16,47% din cazuri), prezența dinților supranumerari (2,27%) și traumatismele dento-parodontale (0,56) (fig. 2).

1. Distribuția lotului în funcție de tipul de dinți cu indicație de extracție

Cei 176 de pacienți au avut în total 463 de dinți cu indicație de extracție: 374 (75,14%) dinți temporari și 89 (24,86%) dinți permanenți.

Numărul mediu de dinți extrași a fost 2,63 (2,74 la băieți și 2,43 la fete), diferența între sexe fiind nesemnificativă statistic (p=0,40).

Numărul mediu de dinți cu indicație de extracție la pacienții cu afecțiuni generale a fost de 4,00 iar la pacienții cu stare generală bună 2,38 (p=0,001).

• Distribuția pacienților cu dinți temporari cu indicație de extracție

Din cei 139 pacienți cu dinți temporari de extras, 88 (63,31%) au fost băieti și 51 (36,69%) fete. 21 (15,10%) copii au fost cu afecțiuni generale, 118 (84,90%) sănătoși.

Referitor la localizarea dinților cu indicație de extracție, la 68 (48,92%) dintre pacienți au fost doar dinți superiori, la 35 (25,18%) doar dinți inferiori, la 36 (25,90%) – dinți de pe ambele arcade.  Din punct de vedere al topografiei, la 72 (51,8%) dintre pacienți dinții au fost din zona laterală, la 40 (28,8%) din zona frontală și la 37 (19,4%) – atât din zona frontală, cât și din cea laterală.

Numărul mediu de dinți temporari de extras/pacient a fost 2,69±2,33.

• Distribuția pacienților cu dinți permanenți cu indicație de extracție

Din cei 46 de pacienti care au avut dinți permanenți de extras, 27 (58,70%) au fost de sex masculin și 19 (41,30%) de sex feminin. 8 (17,39%) copii au fost cu afecțiuni generale, iar 38 (82,61%) erau sănătoși.

32 (69,57%) dintre pacienți au avut de extras dinți permanenți de la mandibulă, 5 (10,87%) – dinți maxilari și 9 (19,57%)  – dinți de pe ambele arcade.

2,17% dintre pacienții cu dinți permanenți au primit indicație de extracție din zona frontală, restul de 97,83% regăsindu-se în zona laterală.

Numărul mediu de dinți permanenți cu indicație de extractie/pacient a fost de 1,93±1,71.

Discuții

Principalele tehnici pentru tratarea copiilor în cabinet sunt cele non-farmacologice, de gestionare a comportamentului. Metodele alternative, cum ar fi sedarea conștientă și alte forme de sedare sunt de asemenea utilizate pe scară largă. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, aceste tehnici nu sunt eficiente și atunci utilizarea AG devine singura posibilitate de a realiza un tratament stomatologic pentru copii într-un mod sigur și eficient.     

AG are o mare valoare în ceea ce privește tratamentele de chirurgie orală și tratamentele odontale, în special la pacienții foarte tineri și necooperanți, la pacienții cu dizabilități, mai ales neuro-psihice, la cei cu boli generale ce contraindică anestezia loco-regională, la polialergici, precum și la cei care necesită extracția unui număr mare de dinți cu risc de supradozare a anestezicelor locale [1].

În acest studiu, majoritatea pacienților, deși sănătoși și cu stare generală bună, au fost tratați sub AG datorită problemelor de comportament și anxietății și doar 15,3% datorită unor afecțiuni generale asociate. Și alte studii au arătat că unii pacienți, deși sănătoși, au fost tratați sub AG din cauza fricii față de tratamentele dentare sau pentru că erau prea tineri pentru a coopera, principalele motive care ar fi putut cauza teama fiind factorii sociali sau experiențele anterioare negative (MacCormac și colab. 1998, Jankauskiene și colab., 2013) [8,9].

Din cei 176 de copii ce au primit indicație de extracție dentară sub AG, mai mult de jumătate (61,93%) au fost de sex masculin, rezultat în concordanță și cu al altor studii. Astfel, Karim și colab. (2008, Malaezia) au găsit că 58,5% dintre cei 349 de pacienți cu indicație de tratament conservator și extracție dentară sub AG au fost băieți [10]. În alte două studii realizate în Anglia la Clinici Universitare din Liverpool și Manchester și publicate în 2006, Albadri și colab. au prezentat loturi de 264, respectiv 268 pacienți la care au constatat de asemenea o predominanță a sexului masculin (51% băieți în lotul de pacienți din Liverpool, respectiv 58% în Manchester) [11,12]. Procentul mai mare de băieți se poate explica pe de o parte prin faptul că băieții colaborează mai greu atât în ceea ce privește practicile de îngrijire orală, cât și la tratamentele stomatologice, iar pe de altă parte prin faptul că sexul masculin este mai expus la afecțiuni generale față de sexul feminin. Spre deosebire de aceste studii, Alcaino și colab. (2000), într-o cercetare efectuată în Australia, nu au găsit diferențe semnificative statistic între sexe la copiii tratați sub AG [13].

Cei mai mulți pacienți din studiul prezent au avut vârste cuprinse între 6 și 8 ani. Un studiu din Malaezia (Karim și colab., 2008) a arătat că vârsta medie a pacienților tratați sub AG a fost de 6 ani [10], un  studiu din Marea Britanie (Kakaounaki și colab., 2006) a notat o vârstă de 6,35 ani [14], iar într-un studiu din Arabia Saudită (2001) Jamjoom și colab. au raportat că 93% dintre pacienți au avut vârsta ≤8 ani [15].

În cercetarea prezentă diagnosticul principal pentru care s-a indicat extracția a fost caria complicată (80,68% dintre pacienți). Albadri și colab. (2006) au constatat că la University Dental Hospital din Liverpool au indicat extracția în 72% din cazuri pentru dinți cu inflamație pulpară și în 20% din cazuri pentru eșecul extracției dentare cu anestezie locală [11]. Aceiași autori, la spitalul din Manchester (2006), au indicat extracția în 43% din cazuri pentru durere apărută în ambele cadrane [12]. Chen și colab. (2017, Taipei) au raportat că 86,4% dintre cazurile tratate sub AG au fost pentru rezolvarea multiplelor leziuni carioase [16], iar Jankauskiene și colab.(2013) au notat un procent de 93% [9].

Cei 176 de pacienți din lotul studiat au avut în total 463 dinți cu indicație de extracție, 75,14% dintre aceștia fiind dinți temporari, lucru ce poate fi regăsit și în studiul comparativ din Malaezia (Karim și colab., 2008), cu un procent de 97,8% de dinți temporari extrași [10], dar și în studiul din Marea Britanie (Kakaounaki și colab., 2006) cu 82% dinți temporari extrași [14]. Numărul mediu de dinți extrași a fost 2,63 în studiul prezent, valoare mai mică decât altele raportate în literatură: 4,24 – Kakounaki și colab., Marea Britanie (2006) [14]; 3,7 (1991), 4,2 (1999) și 7,8 (2004) – Hosey și colab., Marea Britanie (2006) [17]. Într-un articol publicat pe site-ul BBC în anul 2018 s-a comunicat faptul că în perioada 2016-2017 în Marea Britanie media zilnică de dinți extrași la grupa de vârstă 0-18 ani a fost de 170, tragându-se astfel un semnal de alarmă cu privire la programele de sănătate orală pentru copii și adolescenți [18].

Numărul mediu de dinți temporari extrași/pacient a fostîn studiul nostru de 2,69,valoare mai mare decât cea raportată de Chen și colab. (2006-2015) – 2,08 [16], dar mai mică decât a celor constatate de Tsai și colab. (2006) – 2,8 [19] și de Munteanu și colab. – 3,65 pentru copiii sănătoși, 3,61 pentru copiii cu dizabilități [7]. În schimb, numărul mediu de dinți permanenți extrași/pacient a fost destul de mare (1,93), comparativ cu cel obținut în alte studii: Chen și colab. – 0,55 [16]; Munteanu și colab. – 0,35- pentru copiii sănătoși; 0,7 – pentru copiii cu dizabilități [7].

Tratamentul stomatologic efectuat sub AG este, fără îndoială, benefic pentru pacienții copii, medicul reușind să efectueze manopere terapeutice complexe în timp mai scurt. Abordările actuale privind AG pot oferi o relaxare totală, minimalizând mișcările pacientului și permițând tratamentul cu succes atât al copiilor cu afecțiuni generale, cât și al celor anxioși. AG pentru un copil sănătos și fricos este sigură și, pe termen lung, oferă cel mai bun rezultat al actului terapeutic. Însă, chiar dacă îngrijirea stomatologică sub AG este o modalitate foarte eficientă de tratament, aceasta trebuie să fie ultima instanță la care se recurge.

Deși există unele riscuri asociate cu AG, totuși aceasta este o metodă terapeutică sigură, dacă este administrată la pacientul potrivit, dacă există personal medical de specialitate și o dotare corespunzătoare (substanțe, aparatură, mijloace de reanimare etc). Orice act medical are riscuri și beneficii. Întotdeauna pentru siguranța pacientului se analizează raportul riscuri/beneficii. Când balanța înclină în favoarea beneficiilor, actul medical este considerat sigur pentru pacient. AG aduce beneficii enorme pa­cienților, cu prețul unor riscuri care pot fi ținute sub control. Avantajul major al anestezicelor administrate pe cale generală constă în modul lor de utilizare. Sunt substanțe cu acțiune scurtă, pe care medicul anestezist le poate modula foarte usor în funcție de evoluția intervenției chirurgicale. Anestezicele moderne se administrează aproape continuu în timpul operației, pot fi prelungite sau întrerupte când este nevoie, dozele substanțelor anestezice fiind adaptate în funcție de greutatea, vârsta, starea și patologia pacientului. Vărsăturile, amețelile, durerile de cap, oboseala, stările de agitație postanestezie sunt trecătoare și benigne, fără a pune în pericol viața pacientului [20].

În concluzie, se poate afirma faptul ca AG facilitează tratamentul dentar și poate crește accesul la îngrijirea dentară, în special pentru pacienții care nu colaborează și pentru cei cu istoric medical. De asemenea, asigură și medicului condițiile necesare pentru reușita unui tratament corect și complet.

Concluzii

1. În studiul prezent, extracția sub anestezie generală a fost indicată, în majoritatea cazurilor, pentru carii complicate la dinții temporari, la pacienți sănătoși cu probleme comportamentale sau la pacienți cu istoric medical.
2. La pacienții cu patologii generale asociate, numărul mediu de dinți extrași a fost semnificativ statistic mai mare decât în cazul pacienților sănătoși, fără afecțiuni generale asociate.

Bibliografie

1. American Academy on Pediatric Dentistry Ad Hoc Committee on Sedation and Anesthesia American academy on pediatric dentistry council on clinical affairs: Policy on the use of deep sedation and general anesthesia in the pediatric dental office. Pediatr Dent. 2008-2009;30(Suppl 7):66–7. [PubMed] [Google Scholar]
2. Smallridge JA, Al Ghanim N, Holt RD. The use of general anaesthesia for tooth extraction for child out-patients at a London dental hospital. Br Dent J 1990;168(11):438-40. 
3. Holt RD, Rule DC, Davenport ES, Fung DE. The use of general anaesthesia for tooth extraction in children in London: a multi-centre study. Br Dent J 1992 19;173(10):333-9.
4. Plymouth City Council. Dental extractions under general anaesthetic in Plymouth Children 2018/19. https://www.plymouth.gov.uk/sites/default/files/GA%20dental%20extractions%20report%202018-19_0.pdf
5. https://www.dentist.ie/latest-news/10000-children-under-15-are-being-hospitalised-every-year-for-dental-extractions-under-general-anaesthetic.6764.html.
6. Badea VA, Slusanchi O, Munteanu A, Luca R. Pulp treatment need for primary teeth in children treated under general anesthesia. Romanian Journal of Oral Rehabilitation 2012; 4(4): 100-4.
7. Munteanu A, Luca R, Stanciu IA, Farcasiu C, Farcasiu TA. Dental treatment under general anesthesia in a sample of patients attending a university clinic. 13^th Congress of European Academy of Pediatric Dentistry, 2-5 June 2016 Belgrade, Serbia: OPD 2.10. Eur Arch Paediatr Dent 2016; 17: 320.
8. MacCormac C, Kinirons M. Reasons for referral of children to a general anaesthetic service in Northern Ireland. Int J Paediatr Dent 1998;8(3):191-6.
9. Jankauskiene B, Virtanen JI, Kubilius R, Narbutaite J. Treatment under dental general anesthesia among children younger than 6 years in Lithuania. Medicina (Kaunas). 2013; 49(9) : 403 -8.
10. Karim ZA, Musa N, Noor SN. Utilization of dental general anaesthesia for children. Malays J Med Sci 2008;15(3): 31-9.
11. Albadri SS, Lee S, Lee GT, Llewelyn R, Blinkhorn AS, Mackie IC. The use of general anaesthesia for the extraction of children’s teeth. Results from two UK dental hospitals. Eur Arch Paediatr Dent 2006; 7(2): 110-5.
12. Albadri S, Jarad F, Lee G, Mackie I. The frequency of repeat general anaesthesia for teeth extractions in children, Int J Paediatr Dent 2006, 16(1): 45-8.
13. Alcaino E, Kilpatrik NM, Smith ED. Utilization of day stay general anaesthesia for the provision of dental treatment to children in New South Wales. Int J Paediatr Dent 2000; 10: 206-12.
14. Kakaounaki E, Tahmassebi JF, Fayle SA. Further dental treatment needs of children receiving exodontia under general anaesthesia at a teaching hospital in the UK. Int J Paediatr Dent 2006; 16: 263-9.
15. Jamjoom MM, al-Malik MI, Holt RD, el-Nassry A. Dental treatment under general anaesthesia at a hospital in Jeddah, Saudi Arabia. Int J Paediatr Dent 2001;11(2):110-6.
16. Chen YP, Hsieh CY, Hsu WT, Shih WY. A 10-year trend of dental treatments under general anesthesia of children in Taipei Veterans General Hospital. J Chin Med Assoc 2017; 80(4): 262-8.
17. Hosey MT, Macpherson LM, Adair P, Tochel C, Burnside G, Pine C. Dental anxiety, distress at induction and postoperative morbidity in children undergoing tooth extraction using general anaesthesia. Br Dent J 2006; 200 (1): 39-43.
18. https://www.bbc.com/news/health-42662425.
19. Tsai CL, Tsai YL, Lin YT, Lin YT. A retrospective study of dental treatment under general anesthesia of children with or without a chronic illness and/or a disability. Chang Gung Med J 2006; 29(4): 412-8.
20. Cristea I, Ciobanu M. Noul ghid de Anestezie Terapie Intensivă, Ed. Medicală Bucureşti, 1992: 647 – 57.