Rezumat
Fluorul a fost, de-a lungul timpului, un subiect care a generat multiple controverse. La ora actuală, efectele benefice ale fluorului în prevenirea cariei dentare și remineralizarea leziunilor carioase incipiente sunt dovedite științific, prin urmare de necontestat.
Articolul își propune să aducă în atenția practicianului stomatolog informația la zi cu privire la utilizarea fluorului, atât la nivel de cabinet stomatologic, cât și la domiciliu.
Fluorul se poate administra local și/sau sistemic. Întrucât fluorizarea topică s-a dovedit mai eficientă chiar și în cazul copiilor cu risc carios crescut, recomandările actuale ale Academiei Europene de Stomatologie Pediatrică (EAPD) restrâng dramatic indicațiile fluorizării pe cale generală.
Fluorizarea locală se poate realiza la domiciliu și în cabinetul de medicină dentară. Periajul de 2 ori pe zi cu paste de dinți cu un conținut de fluor de minim 1000 ppm este recomandat încă de la apariția primului dinte și poate contribui decisiv, alături de igiena alimentației, la prevenția primară a cariei dentare. Produsele pentru uz la domiciliu au o concentrație maximă de 1500 ppm F, riscul de supradozare fiind minim. Tot acasă se pot utiliza geluri și soluții cu fluor, la indicația medicului și sub supravegherea părinților. Fluorizarea profesională cu lacuri și geluri aduce un plus de protecție pentru pacienții cu risc înalt și moderat.
Concluzii. Produsele cu fluor sunt sigure și foarte eficiente în prevenirea și oprirea evoluției cariilor dentare. Este responsabilitatea medicului stomatolog să furnizeze informații corecte și actualizate atât colegilor pediatri și medici de familie, cât și pacienților, astfel încât să contribuim cu toții cât mai eficient la limitarea efectelor pe care „fake news” din mediul online încă le au la nivel de populație generală.
Cuvinte cheie: fluorizare, carioprevenție, copii
Introducere. Avantajele utilizării fluorului, căi de administrare, mecanisme de acțiune.
Caria dentară este considerată un proces infecțios multifactorial; metabolizarea carbohidraților din alimentație de către bacteriile cariogene, mai ales în condițiile existenței unor suprafețe dentare retentive, generează produși acizi, care demineralizează inițial suprafața smalțului. Această leziune carioasă incipientă este reversibilă atunci când factorii etiologici sunt îndepărtați la timp, iar mecanismele de remineralizare sunt inițiate și favorizate prin intervenția fluorului [1,2]. Prevalența și severitatea leziunilor carioase pot fi reduse semnificativ prin utilizarea produselor fluorurate cu numeroase mecanisme cario-protective la toate grupele de vârstă, la copii, adolescenți și persoane cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății [3].
La nivel local, prezența concentrațiilor reduse de fluor în placa bacteriană și salivă inhibă demineralizarea smalțului și favorizează instalarea remineralizării. Fluorul poate inhiba dezvoltarea leziunilor carioase și prin influențarea metabolismului bacteriilor cariogene [4]. Concentrațiile crescute de fluor formează un strat protector de fluorură de calciu pe suprafața dentară, de unde fluorul este eliberat odată cu scăderea pH-ului datorată producției de acizi, putând acționa prin remineralizare sau prin interferarea metabolismului bacterian [5]. În funcție de concentrația produselor cu fluor, ele pot avea acțiune bacteriostatică sau chiar bactericidă.
Administrarea produselor fluorurate se poate face atât pe cale generală cât și prin aplicații topice. Apa potabilă fluorurată precum și suplimentele cu fluor administrate pe cale sistemică pot avea și efect local asupra dinților erupți, prin creșterea concentrației de fluor din salivă și fluidul crevicular. În plus, concentrații crescute de fluor din plasma sanguină pot avea efect local asupra suprafețelor dentare complet mineralizate ale dinților care încă nu au erupt. În mod similar produsele cu fluor aplicate topic pot avea, prin înghițire, și un efect general [6].
Fluorizarea pe calea sistemică cu ajutorul suplimentelor de fluor precum tablete sau picături are, în prezent, recomandări foarte restrânse. Potențialele beneficii obținute prin fluorizarea sistemică sunt moderate și interesează dentiția permanentă. Din punct de vedere științific nu există suficiente dovezi în legătură cu administrarea fluorului pe cale generală și efectul asupra dentiției temporare, după cum și administrarea fluorului pe calea sistemică în perioada sarcinii are efecte insuficient demonstrate. Prin urmare, administrarea de suplimente fluorurate ar putea fi eventual recomandată pentru copii cu vârstă între 6 luni și 16 ani cu risc crescut la carie care locuiesc în zone cu apă potabilă săracă în fluor [7].
Sursele majore de fluor pe calea generală sunt apa, băuturile preparate cu apă fluorurată și unele alimente. Asociația Americană de Stomatologie (ADA) recomandă concentrația de 0,7 ppm fluor (0,7 mgF/l) înapa potabilă ca fiind ideală. În Romania, doar zona Globu Craiovei – Caraș Severin și câteva localități din județul Constanța conțin apă potabilă bogată în fluor [8]. Datorită faptului că în general în România sursele de apă potabilă sunt sărace în fluor, riscul de supradozare prin aplicații topice de fluor este extrem de redus.
Asociația Europeană de Stomatologie Pediatrică (EAPD) recomandă administrarea locală a fluorului ca măsură de primă intenție pentru limitarea carioactivității, fluorizarea pe calea sistemică având un rol secundar. Fluorizarea locală poate contribui esențial în prevenția primară, dar și în cea secundară cu oprirea evoluției leziunilor de demineralizare inclusiv la purtători de aparat ortodontic și persoane cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății orale, ambele categorii fiind considerate ca având risc mare de dezvoltare a cariilor dentare [9,10].
Produsele cu fluor pentru uz topic (paste, geluri, lacuri) pot fi aplicate la domiciliu sau în cabinetul de medicină dentară [7]. Diferența principală dintre produsele utilizate acasă de către pacient și cele aplicate de practician în cabinetul stomatologic este reprezentată de concentrația de fluor, produsele profesionale având o concentrație mult mai mare. Pentru evitarea riscului de supradozare sau toxicitate, pacientul nu ar trebui să folosească la domiciliu sub nici o formă produsele destinate uzului profesional.
Profilaxia cu fluor la domiciliu
Fluorizarea la domiciliu se poate realiza cu produse sub formă de pastă de dinți, apă de gură și geluri. Recomandările EAPD sugerează utilizarea pastelor de dinți cu fluor încă de la apariția primului dinte, în jurul vârstei de 6 luni (Tabelul 1). Pentru copiii cu vârsta sub 6 ani se recomandă paste de dinți cu o concentrație de fluor de 1000 ppm; totuși, în cazul unui risc crescut la carie, stomatologul pediatru poate recomanda paste de dinți cu o concentrație mai mare (1450 ppm F) și la această grupă de vârstă. Odată cu erupția primilor dinți permanenți – de la 6 ani – se va trece la utilizarea unor paste de dinți cu concentrație de fluor de 1450 ppm pentru protecția suplimentară a țesuturilor dure dentare imature.
Nu doar concentrația de fluor din pastele de dinți trebuie să fie cea corectă, ci și cantitatea de pastă utilizată pentru fiecare periaj. Pentru copiii mici, între 6 luni și 2 ani, această cantitate va fi minimă, cât o grăunță/ bob de orez, între 2 și 6 ani ea crescând la dimensiunea unui bob de mazăre. La copii peste 6 ani și la adulți pasta de dinți utilizată pentru fiecare periaj poate acoperi întreaga lungime a capului periuței dentare. Indiferent însă de concentrația de fluor din pasta de dinți și cantitatea utilizată, este de dorit ca periajul dentar să fie efectuat de 2 ori pe zi, dimineața înainte de micul dejun și seara după ultima masă [7]. Pentru a beneficia și mai mult de efectul protector al fluorului din pastele de dinți este recomandată evitarea clătirii abundente cu apă după periaj, aspect valabil și pentru pacienții adulți. Excesul de pastă se scuipă, iar la copii pasta de dinți de pe părțile moi (obraz, limbă) poate fi îndepărtată cu ajutorul unui tifon.
Tabelul 1. Recomandările EAPD privind utilizarea pastelor de dinți cu fluor [7]
Pacienții cu risc crescut la carie, inclusiv purtătorii de aparate ortodontice și persoanele cu nevoi speciale, pot utiliza paste de dinți cu concentrație de fluor până la 5000 ppmF. Aceste paste de dinți pot fi procurate pe bază de prescripție medicală și sunt disponibile doar în anumite țări (momentan nu și în România). Cu toate acestea, eficiența acestor paste de dinți nu este complet elucidată [7,11].
Apa de gură cu fluor poate completa profilaxia obținută prin periaj și se recomandă la copiii cu vârste peste 6 ani pentru evitarea riscului de înghițire a produsului. Pentru o eficiență maximă, momentul utilizării apei de gură este de dorit să fie diferit de cel al periajului. Clătirea cavității orale cu apă de gură se face timp de 1 minut, iar în cazul copiilor procedura trebuie întotdeauna monitorizată de către părinți. Clătirea cu apă de gură nu înlocuiește periajul cu o pastă de dinți cu fluor, fiindcă nu realizează îndepărtarea mecanică a plăcii bacteriene. Este indicată folosirea apelor de gură cu o concentrație redusă de fluor pentru evitarea riscului de supradozare. Cele mai indicate concentrații sunt de 0,05% NaF (225 ppm F) pentru uz zilnic și respectiv 0,2% NaF (900 ppm F) pentru uz săptămânal.
Fluorizarea la domiciliu se poate face și cu ajutorul gelurilor care conțin fluor (NaF 1,1%, echivalent cu 5000 ppm F; SnF 0,15%, echivalent cu 1000 ppm F). Gelurile sunt utilizate după periajul de seară prin aplicare pe periuța de dinți sau în dispozitive speciale. Sunt indicate pentru utilizare zilnică în special persoanelor cu risc crescut la carie (pacienți în tratament ortodontic, pacienți cu nevoi speciale) și doar la recomandarea medicului. Totuși, riscul înghițirii impune precauții în recomandarea acestei categorii de produse pentru uz la domiciliu [2].
Profilaxia cu fluor în cabinetul de medicină dentară
Fluorizarea profesională prezintă numeroase avantaje printre care se numără aplicarea ușoară și rapidă a produselor, eficiența crescută, costul redus. În plus, produsele utilizate au gust plăcut și sunt bine tolerate de pacienți. Deși produsele aplicate în scop profesional conțin o cantitate mai mare de fluor, prin aplicare controlată și bine monitorizată riscul de fluoroză este nesemnificativ.
În mod special vor beneficia de fluorizări profesionale pacienții cu risc crescut de carie, cu igienă orală redusă sau ineficientă, pacienții cu diferite dizabilități motorii, cei cu carii active și defecte de structură a smalțului care necesită o îmbunătățire a rezistenței acestuia la atacul acid, pacienții cu diferite patologii generale sau tratamente cu iradieri (care provoacă xerostomie prin scăderea secreției salivare) și cei a căror medicație are un conținut crescut de zahăr.
Produsele cu fluor pentru aplicare profesională pot fi geluri, lacuri, soluții sau spumă, primele două fiind cel mai des utilizate. Indiferent de tipul produsului, fluorizarea se realizează de regulă după igienizarea profesională a dinților. Gelurile cu fluor pot ajunge la concentrații de 9050 ppm (NaF 2%) și chiar 12.300 ppm (APF 1,23%). Sunt indicate copiilor cu vârste peste 6 ani și sunt aplicate în linguri speciale, timpul de lucru fiind de 4 minute.
Lacurile cu fluor sunt utilizabile la copiii sub 6 ani și în general și la persoanele cu un grad mai redus de cooperare. Tehnica de lucru este una foarte rapidă, nefiind nevoie de uscare și izolare perfectă a dinților. Lacurile conțin cantitatea cea mai mare de fluor care există în produsele destinate aplicării profesionale (NaF 5%, 22.600 ppm F). Aplicat pe suprafața dentară și venind în contact cu saliva, lacul formează o peliculă protectoare din care fluorul este eliberat lent și poate preveni apariția cariilor dentare, chiar și la nivelul primilor dinți temporari. Diverse studii randomizate și meta-analize au arătat o eficiență de 28-70% a lacurilor cu fluor în inhibarea dezvoltării cariilor dentare pentru ambele dentiții.
EAPD recomandă aplicarea gelurilor sau lacurilor cu fluor în funcție de riscul la carie și vârsta pacientului (Tabelul 2). Astfel, la pacienții sub 6 ani sunt indicate fluorizări profesionale cu ajutorul lacurilor, iar pacienții peste 6 ani pot beneficia de fluorizări sub formă de lacuri sau geluri în funcție de starea generală de sănătate și gradul de cooperare. În general, la pacienții cu risc carios moderat sunt indicate fluorizări de 2 ori pe an, iar la cei cu risc crescut la 3-6 luni, în funcție de recomandările practicianului și coexistența unor factori favorizanți ai cariei dentare [2].
Tabelul 2. Recomandările EAPD privind aplicarea topică a gelurilor și lacurilor cu fluor [2]
Produsele sub formă de spumă, precum APF 1,23% ( 12.300 ppm F), pot fi o alternativă la gelurile cu fluor, ele având utilizare similară. Avantajul față de geluri este cantitatea mai mică de produs necesară pentru realizarea fluorizării. Diverse studii sugerează că spuma cu fluor pare a fi mai eficientă în cazul dentiției permanente [2]. Soluțiile cu fluor pot fi utilizate și în mod profesional (APF/SnF 1500-3000 ppm F), dar recomandarea lor este restrânsă datorită existenței alternativelor mai eficiente (geluri/lacuri cu fluor). De asemenea, pot fi ușor înghițite având astfel risc de toxicitate, iar uneori gustul lor este metalic, ceea ce le face mai dificil de tolerat de către pacienți. Indiferent de tipul de produs utilizat, după fluorizarea profesională pacientul este informat să nu consume alimente și lichide timp de 30 de minute [2].
Excesul de fluor. Riscuri și consecințe
Expunerea cronică la concentrații semnificative de fluor în perioada formării și mineralizării dinților poate determina apariția fluorozei. Riscul este semnificativ crescut în primii 2 ani de viață și de multe ori defectele de structură interesează incisivii superiori. Modificările de aspect ale suprafețelor dentare variază și pot îmbrăca diferite aspecte în funcție de durata perioadei de expunere. Astfel, pot apărea de la mici semne sau linii albicioase imperceptibile, pete întinse opace, gălbui sau maronii, până la suprafețe poroase sau chiar fracturi coronare în formele severe. Riscul de apariție a fluorozei în urma fluorizărilor profesionale este însă unul redus [12]. Apariția fluorozei poate fi legată de administrarea suplimentelor de fluor, mai ales în primii 6 ani de viață [13], la care se poate adăuga ingestia neintenționată de pastă de dinți [12].
Expunerea acută la o cantitate mare de fluor poate avea efecte neurotoxice, putând duce, în cazuri izolate, chiar la deces. Doza toxică de fluor, indiferent de vârstă, este de 5 mg/kg, în timp ce doza letală diferă: 16 mg/kg corp pentru copii, respectiv 32 mg/kg corp la adulți [14]. Pentru evitarea acestor riscuri, copiii mici (sub 6 ani) nu trebuie lăsați nesupravegheați în timpul periajului dentar pentru că pot înghiți cantități importante de pastă. Toate produsele cu fluor trebuie depozitate în locuri unde copiii nu au acces. De asemenea, produsele cu fluor vor fi aplicate conform indicațiilor medicului, respectând cantitatea și concentrația recomandate în funcție de vârstă și riscul la carie.
Fluorul în materiale stomatologice
Fluorul este un component de bază și în anumite materiale de restaurare, precum cimenturile ionomeri de sticlă (glass-ionomer), din care se eliberează treptat, exercitând în timp efect anticarie. Acest tip de materiale poate fi livrat și sub formă încapsulată, ceea ce face metoda de lucru mult mai simplă și rapidă, în special când se lucrează cu pacienți-copii. Avantajul utilizării cimenturilor cu ionomeri de sticlă este reprezentat și de faptul că ele fac priză și se comportă similar țesuturilor dure dentare și în condițiile unei izolări imperfecte a câmpului operator. Pot fi utilizate și ca materiale de restaurare intermediară sau în tehnica atraumatică restaurativă (ART) cu remineralizarea dentinei restante, oprirea evoluției cariei și prevenirea cariei secundare.
Concluzii
Periajul zilnic cu pastă de dinți cu conținut de fluor adaptat vârstei pacientului, alături de aplicațiile profesionale de fluor și în asociere cu alte metode de prevenire a cariei (sigilările, limitarea consumului de carbohidrați și utilizarea materialelor de restaurare cu eliberare lentă de fluor) sunt metode ce pot contribui considerabil la scăderea riscului de dezvoltare a cariilor dentare la toate categoriile de pacienți, inclusiv la copiii cu nevoi speciale.
Este responsabilitatea stomatologului pediatru să se informeze corect, din surse verificate științific, și să transmită către pacient informația în mod adecvat și personalizat, crescând astfel șansele unei carioprofilaxii eficiente. În același scop, o bună comunicare dinspre pedodont către colegi de alte specialități (pediatri, medici de familie), care intră în contact cu copilul și familia acestuia înaintea medicului stomatolog, ar putea fi benefică.
Notă. Mai multe informații la zi despre indicațiile și utilizarea în siguranță a fluorului se pot găsi în cartea „Fluorul-Actualizări și recomandări de profilaxie”, destinată atât medicilor stomatologi, cât și medicilor de familie și pediatri. Conținutul publicației este în limba română, este disponibil online și poate fi descărcat gratuit, de la adresa: https://elmexpro.eu/carte-fluor
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese.
Bibliografie
1. Urquhart, O.; Tampi, M.P.; Pilcher, L.; Slayton, R.L.; Araujo, M.W.B.; Fontana, M.; Guzman-Armstrong, S.; Nascimento, M.M.; Novy, B.B.; Tinanoff, N.; et al. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res 2019, 98, 14-26, doi:10.1177/0022034518800014.
2. Munteanu, A.; Holban, A.-M.; Păuna, M.-R.; Imre, M.; Farcașiu, A.-T.; Farcașiu, C. Review of Professionally Applied Fluorides for Preventing Dental Caries in Children and Adolescents. Applied Sciences 2022, 12, doi:10.3390/app12031054.
3. American Academy of Pediatric Dentistry. Fluoride therapy. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill. American Academy of Pediatric Dentistry; 2021, 302-305.
4. Buzalaf, M.A.R.; Pessan, J.P.; Honorio, H.M.; Ten Cate, J.M. Mechanisms of action of fluoride for caries control. Monogr Oral Sci 2011, 22, 97-114, doi:10.1159/000325151.
5. Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. 2001, 50, 1-42.
6. Tinanoff, N. Use of fluoride. In Early Childhood Oral Health, 2nd ed.; Berg, J., Slayton, R.A., Eds.; Hoboken, Wiley-Blackwell: New Jersey, 2016; pp. 104-119.
7. Toumba, K.J.; Twetman, S.; Splieth, C.; Parnell, C.; van Loveren, C.; Lygidakis, N. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2019, 20, 507-516, doi:10.1007/s40368-019-00464-2.
8. Gavrilă-Ardelean, L.; Gavrilă-Ardelean, M.; Lackner, A.K.; Kozma, A. The role and resources of fluor in oral health. ORL 2021, 52, doi:https://doi.org/10.26416/orl.51.2.2021.5439.
9. Kanduti, D.; Sterbenk, P.; Artnik, B. Fluoride: A Review of Use and Effects on Health. Mater Sociomed 2016, 28, 133-137, doi:10.5455/msm.2016.28.133-137.
10. Slayton, R.L.; Urquhart, O.; Araujo, M.W.B.; Fontana, M.; Guzman-Armstrong, S.; Nascimento, M.M.; Novy, B.B.; Tinanoff, N.; Weyant, R.J.; Wolff, M.S.; et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2018, 149, 837-849 e819, doi:10.1016/j.adaj.2018.07.002.
11. Pretty, I.A. High Fluoride Concentration Toothpastes for Children and Adolescents. Caries Res 2016, 50 Suppl 1, 9-14, doi:10.1159/000442797.
12. Wong, M.C.; Glenny, A.M.; Tsang, B.W.; Lo, E.C.; Worthington, H.V.; Marinho, V.C. Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children. Cochrane Database Syst Rev 2010, CD007693, doi:10.1002/14651858.CD007693.pub2.
13. Ismail, A.I.; Bandekar, R.R. Fluoride supplements and fluorosis: a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 1999, 27, 48-56, doi:10.1111/j.1600-0528.1999.tb01991.x.
14. Ullah, R.; Zafar, M.S.; Shahani, N. Potential fluoride toxicity from oral medicaments: A review. Iran J Basic Med Sci 2017, 20, 841-848, doi:10.22038/IJBMS.2017.9104.
